《机械通气与撤机》PPT课件.ppt

机械通气与撤机,一、机械通气生理与临床目标,机械通气的临床应用中，存在着两个突出的问题： 一是过分强调机械通气的指征；二是机械通气的目的不明确。,生理目标：,1、改善或维持动脉血氧合：改善低氧血症，提高氧输送是机械通气最重要的生理目标。 氧输送是由动脉血氧饱和度（或氧分压）、血红蛋白浓度和心排血量共同决定。 2、支持肺泡通气：使肺泡通气量达到正常水平，将二氧化碳分压维持在基本正常的范围内，是机械通气的基本生理目标之一。,生理目标：,3、维持或增加肺容积：维持或增加肺容积是机械通气中常被忽视的生理目标。 肺容积明显减少主要见于肺不张、ARDS、肺部感染、肺水肿等，是患者出现呼吸窘迫、低氧血症和肺顺应性明显降低的主要原因。 4、减少呼吸功 ：机械通气替代呼吸肌肉做功，降低呼吸肌氧耗，有助于改善其他重要器官或组织的氧供。,临床目标,1、纠正低氧血症 2、纠正急性呼酸 3、缓解呼吸窘迫 4、防止和改善肺不张 5、防止和改善呼吸肌疲劳 6、保证镇静和肌松剂使用的安全性 7、减少全身和心肌氧耗 8、降低颅内压 9、促进胸壁的稳定,二、机械通气实施中遵循的原则,1、个体化原则： 不同疾病、不同个体、不同病程，机械通气的设置应有所不同。 2、氧输送原则： 机械通气的根本目的是保证全身氧输送。过高的通气条件干扰循环，使心排血量降低，因此，血流动力学监测及氧输送监测对机械通气的危重病患者是非常必要的。,二、机械通气实施中遵循的原则,3、肺保护原则： 机械通气不当可引起呼吸机相关性肺损伤，不但加重肺损伤，而且可使正常肺组织损伤。不应把正常生理指标作为机械通气的目标，如ARDS肺容积明显减少，应采取允许性高碳酸血症的通气策略。 4、动态监测原则：机械通气过程中，应动态监测潮气量、气道压力、呼吸频率、分钟通气量、PEEP及内源性PEEP等呼吸生理参数。气体陷闭或内源性PEEP导致的动态肺过度充气常见于哮喘、慢支等气道阻塞患者。同时应监测脉搏血氧饱和度及呼气末二氧化碳等，确保机械通气能够有效的改善通气和换气功能。,二、机械通气实施中遵循的原则,5、MODS防治原则：机械通气不当不但可加重肺损伤，而且可引起或加重肺外的多器官功能衰竭（即MODS）.,三、机械通气模式的选择,1、压力控制与容量控制： 容量控制的局限性：a、恒速气流 b、清醒患者常不耐受 c、易导致气压伤 压力控制减速气流，较符合生理需要，可减少气压伤，但潮气量不稳定。,2、间歇强制通气（IMV）,控制呼吸与自主呼吸的结合。 预先设定较低的强制通气频率（常12次/分），在强制呼吸的间时间内，患者可自由进行自主呼吸，通过回路中的按需气阀或恒定气流（7090L/min），让患者吸到新鲜气流。,3、同步间歇强制通气（SIMV）,由患者的自主呼吸来触发。 可减少镇静剂的用量及碱中毒发生的机会 适当维持呼吸肌的功能，降低平均气道内压，减少机械通气对循环的不良影响。 有利于脱机 参数：指令通气的潮气量、吸气流速/时间、频率及触发灵敏度。,4、压力支持通气（PSV）,最重要的生理学特点是能较好的与患者的吸气流速需要相配合，减少呼吸肌的用力 两个参数：触发灵敏度和压力支持水平 应用于撤机前的过渡阶段，选用时医生必须在床边监测，主要监测两个指标：潮气量和呼吸频率 应用PSV通气方式的患者，其中枢呼吸驱动的兴奋性应该是正常或偏高的。如果有严重的中枢性疾病，应避免使用PSV方式。,5、呼气末正压（PEEP）,人为地使呼气末气道内压保持在高于大气压的水平。 有助于防止肺泡陷闭的发生，增加功能残气量（FRC），有利于氧向血液的弥散，可使肺顺应性增加，减少呼吸功。 主要用于累及双肺的弥散性浸润性病变。 治疗目的：避免长期高浓度吸氧所致的毒副作用，在低水平上保证组织器官对氧的需求。,6、持续气道内正压呼吸（CPAP）,自主呼吸条件下，整个呼吸周期内，人为地施以一定程度的气道内正压。 能更好地达到防止气道萎陷，增加功能残气量，改善肺顺应性及扩张上气道的作用。,7、反比通气（IRV）,如果吸呼气之比大于1即称为反比通气 可用各种技术来延长吸气时间 压力控制反比通气（PC-IRV）好处及副作用： 好处：1.增加功能残气量，使肺内气体交换时间延长。2.吸气时间延长，使吸气峰压降低，可预防气压伤以及使肺内气体分布更均匀。3.肺内可产生PEEP，有利于防止肺萎陷；增加肺泡复张，稳定和改善气体的弥散。 副作用：1.与自主呼吸不相容，人机对抗。2.PEEP及平均气道压的增加可产生心血管系统的抑制，同样气压伤的危险依然存在。,8、分侧肺通气（ILV）,应用两台呼吸机分别对同一患者的两侧肺进行独立的通气。 肺实质的病变只累及一侧肺或一叶肺，如肺不张、吸入性肺炎、肺外伤等，用常规技术来恢复肺容积和改善氧合可能失败，这时需采用较特殊的方法。 方法：双腔管气管插管，每侧肺各一呼吸机，尽量维持右肺60%的潮气量，最好同步或基本同步，但不是必须的。,9、压力释放通气（PRV）,一种新的通气方式，1986年由Downs和Stock首先介绍。 PRV的独特处是以气道压和功能残气量的减少来增加肺泡通气，即以间歇的PEEP释放对肺泡通气提供机械辅助。 PRV期间，气道峰压增加受限，理论上肺气压伤的危险性减少。,危重患者机械通气的基本步骤,1.首先明确患者是否具有机械通气的指征 2.如有指征是否有机械通气的相对禁忌症并进行必要处理 3.根据病情确定患者需要控制呼吸或是辅助呼吸 4.确定机械通气的每分通气量 5.根据预设的每分通气量和患者情况，设置呼吸频率、潮气量和吸呼比（I:E）。部分呼吸机还需调整吸气流速和气流模式。,机械通气的基本步骤,6.确定呼气末正压（PEEP）水平 7.调节触发灵敏度 8.确定吸入氧浓度（FiO2） 9.设定气道压力、每分通气量、吸入氧浓度的报警值 10.检查湿化器是否加水、是否打开，温度是否适当 11.将呼吸机与模拟肺连接，检查呼吸机是否正常工作，管道是否漏气。,四、机械通气期间的床边呼吸功能监测,潮气量 每分通气量 呼吸频率 呼气末二氧化碳 动脉血二氧化碳 死腔率,氧合及换气功能监测,动脉氧分压 脉搏血氧饱和度 吸入氧分压与吸入氧浓度 肺内分流,呼吸力学参数,气道压力 气道阻力 肺顺应性,五、机械通气的撤离,指逐渐减少呼吸支持的程度，逐渐恢复或促进患者自主呼吸，直至最终完全脱离机械辅助呼吸，拔除气管导管。,（一）撤机前的准备,1、基本条件： （1）导致呼吸衰竭的原发病因消除和明显改善。 （2）呼吸中枢驱动功能完整，自主呼吸能力恢复。 （3）自主咳嗽排痰能力恢复，气道状态改善。 （4）无腹胀，无脓毒症，全身各器官功能状态改善。 （5）循环状态稳定，无休克、心功能不全或严重心律失常等。,基本条件：,（6）12小时内未使用肌松剂、镇静药。 （7）水、电解质、酸碱失衡及代谢紊乱已得到纠正。 （8）原神志不清醒的患者，神志恢复到正常状态，情绪稳定，睡眠充足，有良好的心理状态。 （9）胸部影像学资料明显改善。 （10）保证充足的营养支持。,基本条件,（11）适当的气体交换能力：PaO260mmHg(FiO20.4,PEEP 5cmH2O),氧合指数（PaO2/FiO2） 200mmHg,2、撤机的方法,（1）直接停机法 手术后患者、短期机械通气者通常容易停机并拔除气管导管。 通气时间超过一周者，可采用间断脱机方法，训练呼吸肌力量，逐渐脱机。,2、撤机的方法,（2）T型管法： 给患者停用呼吸机，保留气管导管，接上T形管，连接吸氧管，通过T管呼吸湿化的气体。耐受2小时以上各项生命体征和主要生理指标平稳，表示撤机成功。 对于有基础疾病的患者，可加用CPAP，维持5cmH2O左右，可增加肺的功能残气量，改善氧合，减少呼吸功。,2、撤机的方法,（3）持续气道正压（CPAP）模式撤机 即呼吸机不提供辅助通气的自主通气方式，CPAP保持气道正压，可防止肺泡萎陷，促进气体交换，增加氧合并减少呼吸功。 此方法适用于肺水肿、ARDS等肺顺应性差的患者。 支持压力105cmH2O，最终撤机。,2、撤机的方法,（4）同步间歇指令通气（SIMV） 自主呼吸的同时辅以指令通气，逐渐减少辅助的频率和幅度，过渡到患者完全自主呼吸的辅助通气方式。 单独使用容易出现通气不足，增加呼吸功等缺点，常与PSV协同使用。,2、撤机的方法,（5）压力支持通气（PSV） 是临床上减少患者呼吸做功的一种辅助通气方式，也是目前临床上认为比较好的一种撤机方式。 由自主呼吸触发，压力支持以维持潮气量、呼吸频率、患者感觉舒适为度。逐步下降，达810cmH2O可撤机。,2、撤机的方法,（6）PSV+SIMV 临床最常用的撤机方法，甚至可贯穿在整个机械通气过程中使用。 采用分步调节支持压力和频率方式，两项参数每次减少的幅度以2为好，其中SIMV频率减至68次/分后，再减低PSV水平，达到逐步撤机， 具体操作中应密切观察，并让患者主动配合。,2、撤机的方法,（7）智能化撤机（如Smart care）等,3、撤机困难的原因及对策,（1）气道管理不到位，有效通气不足 气道分泌物过多、气管导管口径过小或分泌物堵塞、支气管痉挛，均可造成停机后气道阻力和呼吸功增加，有效通气减少并二氧化碳潴留。 因此，停机前应吸净痰液，解除气道阻塞和支气管痉挛。,3、撤机困难的原因及对策,（2）呼吸肌疲劳 往往因电解质与酸碱平衡紊乱未纠正、肺部感染未控制、全身营养状况差、甲状腺功能低下、损伤或手术后呼吸肌功能未恢复等引起，撤机前应针对性地加以解决。,3、撤机困难的原因及对策,（3）循环功能不稳定 心肺两者的功能状态密不可分，撤机必然增加心脏负荷，对心脏储备功能低下者不预先或及时采取强心利尿措施，会产生肺间质水肿或心源性肺水肿。 基础病因未心源性肺水肿或肺间质水肿而上机者，通常710天后其病理改变才可以恢复，因此，过早停机会造成病情反复，撤机难以成功。,3、撤机困难的原因及对策,（4）心理障碍 长期机械通气的成年人在撤机过程中出现气促、胸闷、憋气时，可能会产生焦虑、恐惧