临床药师在抗菌药物临床安全应用中的作用-杨勇.ppt

临床药师在 抗菌药物临床安全应用中的作用,杨 勇 四川省人民医院药学部临床药学科 02887771932；Email：,主 要 内 容 一、了解常见病原菌特点 二、熟悉临床抗菌药物使用中常见的问题 三、掌握抗菌药物皮试要点及处理措施 四、PK/PD理论的应用,主 要 内 容 一、了解常见病原菌特点 二、熟悉临床抗菌药物使用中常见的问题 三、掌握抗菌药物皮试要点及处理措施 四、PK/PD理论的应用,1、非发酵菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 2、革兰氏阳性菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肺炎链球菌（PRSP),3、革兰氏阴性菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 流感嗜血杆菌 4、非典型病原菌 衣原体、支原体、军团菌、TB, NTM 5、真菌 念珠菌、曲菌、新生隐球菌 6、肠球菌,主 要 内 容 一、了解常见病原菌特点 二、熟悉临床抗菌药物使用中常见的问题 三、掌握抗菌药物皮试要点及处理措施 四、PK/PD理论的应用,1、青霉素类,耐酸青霉素：青霉素、苯氧青霉素 耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林 双氯西林 广谱半合成青霉素： 无抗假单胞活性：氨苄西林、阿莫西林 有抗假单胞活性：羧苄、哌拉、替卡、 美洛,2、头孢菌素类,一代：对青霉素酶稳定，但被内酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌 二代：对内酰胺酶稳定，铜绿耐药 三代：对内酰胺酶稳定，组织分布好，MRSA、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药 四代：对内酰胺酶，尤其是AmpC酶稳定，对细菌细胞膜穿透力增强,G G 耐酶 血浓度 蛋白 肾毒性 其他 结合率 头孢、氨苄 + + 耐 低 低 低 头孢、唑啉 + + 耐 高 高 单低 头孢、拉定 + + 耐 高 低 低 无钠、口服 + 注射 头孢硫咪 + + 耐 高 单低 不透过 血-脑脊液屏障,第一代头孢,第二代头孢,对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用 呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入脑 替安 Cefotian 难入脑 孟多 Cefamandole 出血倾向,第三代头孢,第三、四代头孢菌素抗菌活性,3、其他-内酰胺类,头霉素：二代头孢+厌氧菌，对产ESBLs菌有效 氧头孢烯类：三代头孢+厌氧菌 单环-内酰胺类：氨曲南，窄谱，对G-菌强大的活性 -内酰胺类+酶抑制剂 氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新 阿莫西林-克拉维酸：安美汀 替卡西林-克拉维酸：特美汀 头孢哌酮-舒巴坦：舒普深 哌拉西林-他唑巴坦：特治星 碳青霉烯类：强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药,b 内酰胺酶抑制剂,优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 肠杆菌科 + + + + + 铜绿、沙雷 + + + + 不动杆菌 肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食 + 中枢感染 + +,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦,4、氨基糖甙类,水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强 口服不吸收，血清半衰期2-3小时 不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞 属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效 对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强,5、大环内酯类,不同品种之间具交叉耐药性 对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌 组织浓度高于血浓度 不透过血脑屏障 毒性低、变态反应少 14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素 15环：阿奇霉素 16环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素,6、氟喹诺酮类,广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等 杀菌剂，抗生素后续作用(PAE) 口服生物利用度较高，分布广 胞内穿透力强 作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用 细菌耐药快，交叉耐药,新氟喹诺酮类药物,品种： 左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星、 吉米沙星 优点突出： 抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体 吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素后效应 一些品种可一天一次给药 与茶碱的相互作用,7、林可类,抗G+ + 抗厌氧菌 克林优于林可 * 抗菌作用强 * 血、骨、骨髓、关节中浓度高 * 伪膜性肠炎发生率低 * 潜在致畸作用,8、糖肽类抗生素,对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优 繁殖期杀菌剂，适应于严重感染 对难辩梭菌作用突出 组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度 不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等) 肾功能不全者应作血药浓度监测 对敏感菌所致严重感染疗效确切 细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁,22,恶唑烷酮,5-次甲基乙酰胺,3-氟苯-4-吗啉,9、恶唑烷酮类抗菌药(斯沃）,是继磺胺和喹诺酮之后，第三个结构全新合成抗菌药 独特的作用机理，良好的抗菌活性，广泛覆盖G菌 被认为是解决G菌多药耐药的新方向和新希望,24,强大的体液和组织穿透性,* 健康人药代动力学数据及药物体外抗菌活性不一定与临床疗效有关。,分布,10、其他,甘氨酰环素类抗菌药：替加环素,环脂肽类抗生素：达托霉素,（二）抗菌药作用机制,（三）组织分布浓度,骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙、万古 前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四 胆汁 大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉 浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSf浓度MIC CSf浓度MIC CSf浓度0.8/d） 伊曲康唑 利福平 呋新 两性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙 培氟 阿米卡星 万古,主 要 内 容 一、了解常见病原菌特点 二、熟悉临床抗菌药物使用中常见的问题 三、掌握抗菌药物皮试要点及处理措施 四、PK/PD理论的应用,头孢哌酮/舒巴坦案例（2010年2月23日） 专家共识 我院的做法,主 要 内 容 一、了解常见病原菌特点 二、熟悉临床抗菌药物使用中常见的问题 三、掌握抗菌药物皮试要点及处理措施 四、PK/PD理论的应用,根据抗菌药物PK，PD特点，抗菌药物大致可分为两大类,浓度依赖性抗菌药物 concentration dependent antimicrobial agents 时间依赖性抗菌药物 time dependent antimicrobial agents,抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。 当血药浓度致病菌4-5 MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。 对该类药物应提高TMIC这一指标来增加临床疗效。,时间依赖性抗生素,时间依赖性抗菌药物,-内酰胺类抗生素包括青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类抗生素如万古霉素，及林可霉素类 评价本类抗菌药物的PK/PD相关参数为timeMIC 即：超过MIC90浓度维持时间（h）占给药间隔时间的百分率（% of dose interval）用timeMIC%表示， %timeMIC若40%-50%可达满意杀菌效果 %timeMIC若60%-70%表示杀菌效果很满意,%TMIC的临界值,Craig WA. Clin Infect Dis, 1998, 26: 1-12,PK / PD parameters,（g/mL）,Cmax,MIC,Time above MIC,BC,MIC升高：,时间依赖性抗生素： TMIC明显缩短,头孢哌酮/舒巴坦的PK/PD,对不动杆菌 医院内获得的鲍曼不动杆菌，尤其是ICU中菌株绝大多数对头孢哌酮耐药，应关注舒巴坦的PK/PD 对假单胞菌 舒巴坦无抗菌活性，应关注头孢哌酮的PK/PD,舒巴坦的PK/PD,舒巴坦（青霉烷砜）类似于青霉素类 与头孢哌酮或青霉素类复方，不干扰双方的PK/PD 主要经肾脏排泄,Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1983; 23: 692-9.,头孢哌酮/舒巴坦3g,q8h,疗程14天治疗鲍曼不动杆菌HAP患者PK/PD参数与临床疗效关系的研究（n=12),来源：上海华山医院 张菁,舒巴坦MIC16时，3g q8h 均失败，%TMIC均30%,头孢哌酮/舒巴坦治疗不动杆菌的注意点,对于舒巴坦MIC 16者，单用头孢哌酮/舒巴坦难以奏效 头孢哌酮/舒巴坦每日剂量不得超过12g（其中舒巴坦4g） 舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌的推荐剂量为8g International Journal of Antimicrobial Agents 2011; 37: 102-109. 可以联合用药,小结,细菌的耐药性日益严重 MIC + PK/PD有助于改善疗效/降低耐药 时间依赖性抗菌药物TMIC 增加药物剂量 缩短给药间隔/增加给药频率 延长点滴时间 或持续给药 改变给药方法, 有助于克服细菌耐药的限制,浓度依赖性抗生素,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。 这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。 但在这类药物中对于治疗窗比较狭窄的抗生素如氨基糖苷类的药物，应注意在治疗中不能使药物浓度超过最低毒性剂量。,time,Effect,PK/