（ppt）窄qrs波心动过速的课件

窄QRS波心动过速的,鉴别诊断,辽宁省人民医院心内科 张薇薇,概述,窄QRS心动过速是指QRS波时限100bpm的心动过速.其95%为室上速,起源于束支分叉以上;5%为室速,特别是儿童基底部起源的特发性室速时限可120ms.,分类,根据AV node参与程度： 房室结依赖性：AVRT AVNRT PJRT 非房室结依赖性：ST AT AF VT 根据ECG RP关系: 短RP：AVNRT(S-F) AVRT 长RP: ST AT AF PJRT AVNRT(F-S),几种常见的窄QRS心动过速,1 房性心动过速AT 2心房扑动（2：1传导）AF 3房室结折返性心动过速AVNRT 4房室折返性心动过速AVRT 5窦房折返性心动过速SART 6交界区心动过速 7部分窄QRS波室性心动过速,房性心动过速,1、起源点在心房，房室结不参与折返 2、P波位于QRS之前 RPPR 3、阵发性房速常见突发突止 4、多数为折返机制 少数为触发及自律性增高所致 5、根据P波形态可以定位房速的起源,特点,房性心动过速,体表心电图,房性心动过速,体表心电图,房性心动过速,体表心电图,房性心动过速,房速心电图上可见warming-up和cooling-down现象 房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞，但房性心动过速未终止 经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。 心房起搏可以拖带 如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现V-A-A-V激动顺序 心室起搏可能不夺获心房,鉴别要点,心房扑动,指快速而规则的心房节律 ECG表现为P波 消失，代之以快速而规则的扑动波，频率250-350bpm,其间常无等电位线。,特点,心房扑动,心电图,心房扑动,心电图,心房扑动,比较多导联心电图 采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。（静脉注射ATP、Valsava动作等),鉴别要点,房室结折返性心动过速AVNRT,1、AVNRT形成三要素： -房室结存在传导速度和不应期不同的两条径路 -其中一条存在单向阻滞 -激动沿另一条传导缓慢的径路下传再经单向阻滞的径路逆传 2、有三种不同类型的AVNRT 3、兴奋迷走神经可以终止 4、心房程控起搏可见房室间传导跳跃现象,特点,AVNRT,一 慢-快型 1 慢径前传快径逆传 2 RP间期70ms 3 P波很窄40-50ms 4可形成假s(下壁导联) 假q(下壁导联) 假r(V1),分类、特点及心电图,二 快-慢型AVNRT 1 经快径路前传 慢径路逆传 2RPPR 即长RP 3 下壁导联P波倒置 4 少见占AVNRT的4% 5心动过速伴有房室阻滞时，心动过速可能不终止 6心室刺激可见室房传导有跳跃现象,AVNRT,分类、特点及心电图,三 慢-慢型AVNRT 1 十分罕见 2 P波几乎位于RP间期的二分之一,AVNRT,分类、特点及心电图,房室折返性心动过速AVRT,是指有旁路参与的折返性心动过速，其中心房、房室结以及心室均为折返环的组成部分。 1 房室结前传旁路逆传（顺向型） 2 RP70ms 3 P波形态与旁路位置有关 4在房室之间存在不同的旁路 左侧游离壁：55% 右侧游离壁：9% 后间隔：33% 前间隔：3%,特点,房室折返性心动过速AVRT,心电图,房室折返性心动过速AVRT,1、心动过速时可于QRS波后见到P波，RPPR（PJRT除外） 2、心室起搏状态下，静脉注射ATP，不能阻断房室传导 3、Zipes 试验阳性，即心动过速发作时心室RS2起搏能够重整AA间期或者终止心动过速发作。 4、左侧旁路：逆传激动首先激动左房，逆行P波在I 、avL导联倒置，V1导联直立（或表现高尖T波）。 右侧旁路：逆传激动首先激动右房，逆行P波在I 、avL导联直立，V1导联倒置。,鉴别要点,1 经房室结前传经慢旁路逆传 2 RPPR 3 反复发作 4 旁路最常见于后间隔也可见于游离壁 5 慢旁道具有的递减传导的特性，容易被药物阻断(小剂量ATP静推后能使慢旁路的逆传阻断),持续性交界区反复性心动过速（PJRT),特点,PJRT,持续性交界区反复性心动过速（PJRT),心电图,持续性交界区反复性心动过速（PJRT),鉴别要点,1、容易诱发。较快窦律，较晚的房早 2、反复发作：同一心电图上可见反复多阵室上速发作 3、慢旁道逆传，SVT时VA间期100ms 4、旁道具有递减传导特性 5、Zipes试验能够重整心动过速发作时的AA间期，或者终止心动过速,窦房折返性心动过速,1 指窦房结与邻近的心房组织间发生的激动折返，其折返环路的构成为窦房结、房室交界区和心房或窦房结内。 2 阵发性 突发突止 3 几乎所有的SAVT均有器质性心脏病，常伴发瓣膜性心脏病、冠心病、高心病、先心病等 4 P波形态与窦P相同或少有不同 5 适时的房性早搏、窦性早搏可诱发和终止心动过速,兴奋和刺激迷走神经可使心动过速终止,特点,窦房折返性心动过速,心电图,交界性异位性心动过速,1 其心率通常较快 多数病例可达110-250bpm，在婴儿或儿童中，心率通常更快，且多为无休止性心动过速 2 最主要的特点窄QRS心动过速伴房室分离 3 可见窦性夺获或室内差异性传导 4 胺碘酮效果佳,特点,交界性异位性心动过速,心电图,窄QRS波室性心动过速,左室特发性室性心动过速ILVT，由于此型室速QRS波相对较窄，亦为阵发性，且对维拉帕米敏感，故易被误诊为室上性心动过速 1可被心房起搏诱发 2 发作时RBBB形态伴电轴左偏（主要鉴别点） 3 不合并器质性心动过速 4 QRS波一般较窄 一般100-140ms之间 5可见室房分离现象,特点,窄QRS波室性心动过速,心电图,窄QRS波心动过速的特点,鉴别要点,一 根据P波位置，与QRS的数量关系及形态 二 根据发作与终止形式 三 凭借食道调搏 四 凭借心内电生理检查,P波位于QRS之间 RPPR AT PJRT AVNRT(F-S) ST AF(2:1传导）SAVT P波与QRS重叠 假s 假r AVNRT AF AT 假q,鉴别要点,P波位置,短RP间期,RP间期70ms:房室折返性心动过速（AVRT）,鉴别要点,长RP间期,窦性心动过速 窦房折返性心动过速 房性心动过速 快慢型房室结折返性心动过 慢旁路逆传的房室折返性心动过速（PJRT） 2:1心房扑动,鉴别要点,心率快时P波极向不清 很难鉴别 刺激迷走神经或用药有助于P波显露 但有时可终止心动过速 下壁导联： 直立右房上部AT、 ST、 SAVT 倒置低位AT、AVNRT、旁路逆传的AVRT心房连接处为低位心房,P波形态,鉴别要点,根据P-QRS的数量关系,P:QRS=1 所有心动过速都有可能 P:QRS1 AT、AVNRT,鉴别要点,1 易被室早或心室刺激终止和诱发 AVRT AVNRT VT 2 易被房早或心房刺激终止和诱发 AT AVNRT AF AVRT,诱发与终止形式,鉴别要点,1 有助识别心动过速时P-QRS关系 观察心动过速起始与终止的部位 2