医保基本培训课件

,祝贺：,进入： 医保定点医疗机构 行列 ！,医保知识培训,第一部分,医保基本知识,定点医院标记,一：参保人群的分类,医保患者： 北京市医保参保人有以下四类，因身份不同而待遇不同。 1、 基本医疗保险：是有工作单位的参保人（或个人全额交保险，档案在人才的也是这一种）通常讲的医保病人主要属于此类人群。他们根据在职、退休，年龄不同，其保销比例不同，但是他们的报销额度相同，每年门诊报销2万元，住院报销30万。 2、 离休、公疗医照人员医保：建国前参加工作的人员都属于离休人员 ，公疗医照人员：高级知识分子、行政级别的划分，属北京市医保直接管理，此类参保人员没有起付线，乙 类项目没有自付比例，报销额度不封顶，两者的区别是床位费报销不同，以局级干部为分界线，局级以下普通床位费（24元）、局级以上可享受干部病房床位费（80元）。 3、 城镇居民基本医疗保险：是“一老一小”医保病人，此类人群一般无业年龄女五十岁、男六十岁、刚出生孩子，每年门诊报销2000元，住院报销比例70%，住院报销17万（最新政策），他们门诊首诊在社区，必须由社区转诊方可在一级以上医院就诊（住院不受此限制） 4、 新农合：这部分人群就医须在指定医院就诊，非新农合定点医院许转诊。,随着医保卡的诞生，实时划卡结算开始，现在 医保卡已取代了医保本的地位，参保人的信息 已写入卡内，不再以医保本来区分患者身份。,二：基本医疗保险基金支付比例,1:北京市医保病人门诊报销比例,一、医保费用支付,1：基本医疗保险基金非常有限，不可能将所以费用都纳入基金支付范围； 2：以北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准（京医保字200018号）为原则， 3：由物价管理部门制定医疗服务收费标准（1999年大红本收费标准）， 4：组织卫生、物价等管理部门及临床专家论证制定。 5：以信息库的形式体现出报销范围，目前在医保报销范围内的项目都录入“北京市医疗保险医院端业务组件目录库”中，它涵盖了“通科门急诊住院收费标准、检查收费治疗项目、临检、病理、手术及药品”。,1、报销类别：甲、乙、丙,甲类项目： 概念：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜， 特点：费用全部纳入基本医疗保险基金支付范围。 范围：手术类项目w04 临床病理及临床检验类项目w03 部分检查治疗项目w02,乙类项目： 概念：可供临床诊疗选择使用，效果确定，但容易发生滥用或费用昂贵，需适当控制使用的项目。 特点（1）参保人员按一定的比例自付部分费用后， 其余费用再纳入报销范围。 （2）乙类检查费： 患者部分自费8%， （3）乙类药品：“如阿托伐他丁钙片、缬沙坦、 埃索美拉唑肠溶片、注射用鹿瓜多肽、注 射用骨肽、肠内营养混悬液等”患者部分 自费10%。,检查项目部分自费范围： 单价大于200元的检查治疗项目w02 6种大型医用设备： （CT) 心血管造影x线机（含数字减影设备） 磁共振（MRI) 单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT) 超声诊断设备（彩色多普勒仪） 医用直线加速器 以上项目患者先自付8，其余费用纳入医保报销范围。 家庭病床建床费、查床费：自付30,丙类项目： 概念：非临床诊疗必须、效果不确定的及属于特需医 疗服务的诊疗项目。 特点：不在医保收费目录中，费用完全由参保人员个人 负担。 特别说明：不是所有的全自费药品、诊疗、材料都可以 称为丙类项目，在医保政策规定中，只有政府招 标项目、三证齐全、在卫生系统或物价管理部门 备案，才可以收费，但医保不纳入报销范围。,2：报销限制,报销限制： 指限制费用报销范围,（1）：限制医疗机构： 在医保药品目录中和收费大红本上有限制医院使用的项目，也就是说有的医院能用、有的医院不能用。 例如：A: 注射用骨肽、前列地尔、玻璃酸钠、白蛋白、肠内 肠外营养液等限制二级以上医院使用，大部分抗抑 郁、精神类药限三级医院使用。 冷热湿敷：限中日、协和、北医三院使用。此类属 于单独申请批准使用。,（2）：限制疾病报销范围： 在医保用药目录库中常见备注后（适）标注，这说明该药品 限制了疾病报销范围，这种情况，在使用时不以药品说明书为 准，以限制报销范围为准。 例1：阿托伐他丁钙片,【适应症】用于治疗高胆固醇血症和混合型高脂血症；冠心病和脑中风的防治。,例2：盐酸氨基葡萄糖胶囊,【适应症】用于治疗和预防全身各种关节的骨性关节炎，包括膝关节、肩关节、髋关节、手腕关节、颈及脊椎关节和踝关节等，可缓解和消除骨性关节炎的疼痛、肿胀等症状，改善关节活动功能。,例3：注射液鹿瓜多肽,【适应症】有消炎镇痛作用，用于风湿性、类风湿性关节炎、骨关节炎、腰腿疼痛及骨折的早期愈合、创伤恢复等症。 将本品8mg用4ml灭菌注射用水溶解，肌内注射，一日12次。将本品1624mg溶于250ml0.9%氯化钠注射液中，静脉缓慢滴注，一日1次。15天为一疗程。,例4：骨化三醇胶囊,【适应症】 1.绝经后骨质疏松； 2.慢性肾功能衰竭尤其是接受血液透析病人之肾性骨营养不良症； 3.术后甲状旁腺功能低下； 4.特发性甲状旁腺功能低下； 5.假性甲状旁腺功能低下； 6.维生素D依赖性佝偻病； 7.低血磷性维生素D抵抗型佝偻病等。,（3）：限制支付范围,例1：抢救费的收取 大抢救：有正主任医师参加的多科院内会诊，要有一整套抢 救班子。 中抢救：有副主任医师参加的多科院 内会诊，要组织抢救 小组。 小抢救：本科副主任医师参加。 注意：24小时内只能收一次抢救费。这就是在时间上的限制。 例2：多功能重症监护仪： 25元/小时 （24小时收费600元） 限制：手术中使用、重症监护室（必须是在卫生局备案） 一般抢救时使用的是： 心电监护（进口） 5元/小时（含心电图、呼吸、血压等） 心电监护（加收） 8元/小时（含氧饱和、二氧化碳监测） （24小时收费312元）,（4）：限制条件,例1：对一次性医用耗材的限制 一次性三通：（限抢救、气管插管患者） 一次性换药盘：（限换药患者） 备皮刀片：（限传染、皮肤病、伤口感染患者） 纱布块：（限换药）,例2：临检项目 1、参保人员在一次住院期间内，同一定点医疗机构为其所做的ABO血型正（反）定型测定，医疗保险基金仅支付一次费用。(血型不做常规检查，手术患者术前可查） 2、 一次住院期间，对患者进行的肝炎、爱滋病、梅毒等化验，医保仅支付一次。化验异常者除外。 （一般情况下门诊患者不做这些特殊检查）,（5）：限制金额：,特点：就是定额付费，医保有一部分属于单病种付费管理， 在规定额度内超支自负、节余归己耗材是，超出部分医保 不予支付，由医院买单。 例如：单病种付费、（阑尾、疝气、拇外翻、子宫切除、甲状 腺手术等） 特殊材料：人工关节、支架、瓣膜 许多耗材都有最高定价 一次性换药盘限1.8元 医用透明质酸钠2.5ml/支不超过280元。 麻醉过滤器（进口） 88元/套， 胶原蛋白海绵： 4.54.50.2（内用） 96元/片 4.51.50.2（内用）37.2元/片 （限肿瘤、心血管、神外手术使用） 镇痛泵： 350元/套（限术后镇痛、疼痛门诊）,二：医保不予支付的项目 1）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； 2）各种体格检查费、中风、健康预测，预防服药、接种，不 育症的检查治疗， 3）因交通事故、医疗事故、 吸毒、打架斗殴、其它违法行 为造成伤害的； 4）整容、矫形、生理缺陷、健美治疗、磁疗用品、减肥、戒 烟、食疗， 5）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的。 6）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的； 7）按照国家和本市规定应当由个人自付的。,三：医保用药原则 1:药品无备注说明的品种，依据药品说明书规定用药，其 用量和疗程严格按说明书要求。 2：标有适字的药品，以所标注“适应症”范围使用，不按原 说明书上“适应症”使用。 紫雪： 限高热 西黄丸： 疔疮肿毒及恶性肿瘤使用 安宫牛黄丸：限高热引起神昏抢救时使用。 维生素E胶丸： 限生育保险 生脉注射液： 限危重病人使用 3：限门诊使用的药品，住院病人使用自付，如“葡立”,4： 改变药品给药途径不报销：如：庆大霉素、氯化钠注射液用于膀胱冲洗；消炎、抗菌素用于糖尿病足、外伤、压疮外敷，氨溴索注射液、糜蛋白酶、地塞米松用于雾化等，医保都不予以报销 。 5：对于药品说明书中有诸如“近年来有报道试用于”,“国外有报道可用于”、“试用于”、“近年来有关文献报道”等描述的适应症，不纳入医疗保险基金支付范围。 6：部分药品说明书中列出多个适应症的同时，使用了“等”、“如”字样。“等”字视为无后续省略内容，“如”字视为仅特指所列出内容，凡超出说明书中列出适应症范围的，医疗保险基金不予支付。,（一）：医保开药的规定,医院在进入“北京市医疗保险定点医疗机构” 行列后，每年都要与北京市、朝阳区医保中心，签订两份“服务协议”，北京市的服务协议有十一章、八十四条，朝阳区医保中心补充协议有九章、六十一条，这些规定就是医院的“紧箍咒”，是医保定点医院就必须无条件执行，反之的结果，是“摘牌”！ 1：医保就诊“实名制”是医保管理的第一重点，它直接关系到医保基金的使用，是历次医保检查的重点，作为“医保服务医师”要严格执行这项规定，一经查出轻者医师扣12分，取消医保服务医师资格，重者给医院带来处罚。 2：急性病三天量、慢性病七天量、行动不便者两周药量，（其行动不便的定义是：高龄、所患疾病影响行动，诊断要明 确，）,3：患有以下十种慢病，“高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大”，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放开到不超过一个月的药量，（可提前3天开下一周期用药）。 4:出院带药：一般情况“一周”量，特殊情况两周量。（但是，在实际中出院尽量不带药，原因是出院带药费用包含在住院费用中，这样会使住院次均费用增高）。 5：代开药规定：高龄、行动不便、代开药者出示本人身份证、并做好相应的登记（以备上级医保部门检查）。 6：医院要建立“接诊回避制度”，医师不得给自己看病或开具药品处方，如出现给自己开药产生的医保费用，将会产生医保费用拒付和违规处理。,（二） 中药相关规定 1：单味或复方医保基金均不支付费用的中药饮片及药材（18种） 各种人参（包括参须、条、片）、鹿茸、猴枣、狗宝、海马、玛瑙、哈蟆油、冬虫夏草、蜂蜜（配制丸药除外）、各种药用动物内脏（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨、筋、睛；各种可用药物的食品、副食品、如：银耳、燕窝、酒、糖、茶叶、水果等，（新增：紫河车） 2：单味使用医保基金不予支付费用，在复方中合理使用可支付费用的中药饮片及药材（21种）。 三七、何首乌、枸杞子、阿胶、鹿角胶、龟甲胶、鳖甲胶、 马宝、珊湖、玳瑁、西红花、羚羊角、牛黄、麝香、大枣、核 桃、龙眼肉、薏苡仁、黑芝麻、赤小豆。,3: 养生、减肥、食疗等， 中药处方 不能开。 处方1：（医保中心外审方） 莲子30g 生薏米30g 枸杞子30g 生山楂30g 红枣30g 荷叶20g 百合30g 水煎服日一剂*14 点评:该处方所开中药都能做养生食疗使用，从中医辨证看它们组合在一起治疗什么病？而且是14天用量。 处方2：（医保中心外审方） 三七粉12g 玫瑰花15g 菊花15g 石斛（枫斗）12g 水煎服日一剂* 7 点评：该方也属于养生方，在门诊费用审核中被医保中心关注。,四、一次性医用耗材的报销管理办法,1：一次性医疗耗材在全国至今没有明确范围，无法形成制定 目录的基础。 2：目前，对耗材采取的是“排除制”的管理办法，主要有以下 3 点原则： （1）已有文件明确不报销的耗材医疗保险基金不予以支付； （2）无医疗器械注册证及物价合法收费途径的耗材医疗保险基 金不予以支付； （3）排除以上两点后，耗材能否纳入报销范围关键是使用耗材的诊疗项目。使用该耗材的诊疗项目在医疗保险报销范围之内，耗材可纳入报销范围；如果使用该材料的诊疗项目不含该耗材，使用后不报销。,例1：通科治疗项目 动脉、深静脉置管 75元/人次（内容说明：套管针、导管、 动静脉压力监测管另收） 换药（大、中、小）10、5、3元/人次 （内容说明：敷料费及一次性换药弯盘（每个1.80元）另收） 膀胱冲洗 4元/人次（导尿、药费另收）， 例2：口腔护理在住院患者中常使用，但是在收费项目中没有 这项收，在护理中使用的“换药盘、棉球、盐水等”是无法 收回的，怎么办？你如果把医保相关规定完全理解了，费 还是能收回的。,五：一次性医用耗材的报销规定： 1：医保可报销的项目 甲类：单项费用小于500元全计入总费用按比列报销。 乙类： （1）单项费用大于（含500）500元，患者先自付30，剩余 的70纳入报销范围。 （2）安装在体内的人工器官，如人工股骨、人工髋关节、人工 晶体、心脏起搏器等，其报销额度根据物价而定， （3）适应症限制：如缝合器、吻合器限于保留肛门的低位直肠 癌手术、因肺气肿行肺叶切除术、食管中段癌弓上吻合术。,2：一次性医用耗材不予报销品种 1： 棉签、医药棉、 碘酒、酒精、消毒液， 2： 一次性尿袋（自费可收费）， 3： 一次性中单（限传染科、监护室、妇产科住院病人、阴道检 查，大、 中、小抢救患者，）可以收费但医保不予支付。 4：三通延长管、 吸引器连接管， 5: 麻醉使用的钠石灰、 一次性手术包， 6：手套费、手术巾费、手术衣费、腹带费、一次性输液连接管费、输液贴、 传染病消毒费、会诊交通费、空调费等费用。,3;限制报销范围的医用耗材： 1 ：一次性三通（限抢救、气管插管患者） 2：一次性换药盘（限换药患者） 3：备皮刀片（限传染、皮肤病、伤口感染患者） 4：纱布块（限换药） 5：棉垫（限烧伤、骨折患者）: 6：尿糖试纸（限住院期间使用，出院带走自费）,六：在医保政策管理下， 这块蛋糕想,医保基金,1：2015年职工医保基金收入预算517亿元，预留5%风险金及3%外埠报销费用后，全市指标总额476亿元。 2：医保定点医疗机构原有1933家，第21批新进2