医院评审医疗体制改革中病历的利用度

医院评审、医疗体制改革中病历的利用度,不论医疗机构为几等、几级，都会分别产生终末病案（出院），运行病历（住院），门诊病案（手册），急诊病案（手册或专用），急诊留观病案（病历），急诊抢救室病案（抢救记录），还可能有产科病案（产科），专病病案（肾透析），这些病案中都大量记录了诊疗信息，医院、患者、社会都可能再次利用，因此，质量应有保证。,医院评审中病历的利用度,而医院评审正是利用了病案本身固有的特点去完成评审，评估医疗机构，这是一条特别的检查路径，是其他方法无法全部替代的方式，而且是很有效的方式。,医院评审中病历的利用度,在卫生部医政司编写的“医院评审评价工作文件汇编”“三级综合医院评审标准（2011版）”中评审项目与病案有关的直接部分有150余处检查需用病案。,医院评审中病历的利用度,一、特别说明中的“疾病名称”与ICD-10编码，ICD-9-CM3编码，是指疾病分类编码的国际标准，国家标准的使用。,医院评审中病历的利用度,二、第一章 一（三、四）项目的检查，除提供相关数据外，还需借用病案复核。 二（四、五）项目的检查，除提供相关数据外，还需借用病案复核。 五（二、三、五）项目的检查，除提供相关数据外，还需借用病案复核。 六（四）项目的检查，除提供相关数据外，还需借用病案复核。,医院评审中病历的利用度,八、日常统计学评价指标与病案相关的指标。 医院运行基本监测指标中（二）工作负荷，（三）治疗质量，（四）工作效率，（五）资产运营。 住院患者医疗质量与安全监测指标中（一）住院重点疾病，（二）住院重点手术，（三）麻醉。,医院评审中病历的利用度,单病种质量监测指标中（一）急性心梗（二）急性心衰（三）社区获得性肺炎（成人、儿童、住院）（四）脑梗塞（五）髋关节置换术（六）冠A旁路移植术（七）围手术期预防感染 ICU、合理用药、院感监测指标,医院评审中病历的利用度,9、实施细则中需借用病案直接核查共有153处 举例1、1.1.3.1C 2.提供前一年手术和住院的前十大病种 举例2、1.2.3.1A 2.七种疾病、手术，实行单病种规范管理，须提供病案。 举例3、1.6.4.1C 2.-3.临床试验记录，知情同意，须查看病案,医院评审中病历的利用度,举例4、2.1.3.1C 4：转诊预约患者携带转诊全面病历资料。 举例5、2.3.2.1B 急诊抢救登记完善，病历资料完整 举例6、2.6.1 B 1.患者或近亲属，授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。,医院评审中病历的利用度,举例7、3.1.2.1C 2：患者身份识别之一“病案号”。 举例8、3.2.3.1C 2：危急值报告制度的记录 举例9、3.3.3.1C 1.2.手术前“安全核查”正确记录 举例10、3.5.2.1C 处方或医嘱的管理,医院评审中病历的利用度,举例11、4.3.1.2C 3：伦理委员会讨论情况记入病历 举例12、4.4.1.1C 临床路径、单病种质量管理与持续改进可在病历中反映 举例13、4.5.1.1C 1：对患者病情的评估质量管理与持续改进可在病历中反映,医院评审中病历的利用度,举例14、4.5.2.2 C 3；对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价记录在病程中。 举例15、4.5.3.2C 3：诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。 举例16、4.5.6.3C 出院小结主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师签名。,医院评审中病历的利用度,举例17、4.5.7.3A甲级病历率90%，无丙级病历。 举例18、4.5.7.5C 2：住院时间超过30天的患者，作为大查房重点，有评价分析记录。 举例19、4.6.2.1C 3：术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。,医院评审中病历的利用度,举例20、4.6.2.2C 2：手术治疗计划记录于病历中 举例21、4.6.3.1C 1（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历中。 举例22、4.6.6.1A 手术记录和病程记录及时，完整，合格率100%。,医院评审中病历的利用度,举例23、4.6.7.1C 2：每位患者术后的生命指标监测结果记录在病历中。 举例24、4.7.2.2C 2：麻醉计划记录于病历中 举例25、4.7.4.1C 3：签署麻醉知情同意书并存放在病历中。,医院评审中病历的利用度,举例26、4.7.4.1C 3：麻醉全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 举例27、4.7.5.2C 2：转出全麻患者有Steward评分，评价结果记录在病历中。 举例28、4.8.2.1C 2：急诊、留观、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历。,医院评审中病历的利用度,举例29、4.12.2.1A 康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。 举例30、4.14.2.1B 1：有精神病学行为能力评估，住院说明，疗效评估等均在病历中规范，完整记录。,医院评审中病历的利用度,举例31、4.15.3.4C 1：患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。 举例32、4.15.6.1C 4：将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。 举例33、4.19.32C 2（1）签署“输血治疗知情同意书”并记录在病历中。,医院评审中病历的利用度,举例34、4.21.3.2C 2：介入治疗前，手术医师手术前到病房查看病历；4：签署知情同意书，保存在病案中。 举例35、4.22.2.2A 登记资料完善，病历书写规范 举例36、4.25.3.1C 2：有记录完整的资料，知情同意书，存放在病历中。,医院评审中病历的利用度,举例37、4.26.2.1C 2：特殊检查部门出具“临床诊断报告”由经过授权，具备执业医师资质的人员签发。 举例38、 “二十七”病历（案）管理与持续改进中绝大部分与病案有关，包括病案技术、病案质控、病历书写、患者隐私保护等。,医院评审中病历的利用度,举例39、6.4.1.3C 各级各类卫生技术人员配比合理，从病历中可以看出。 举例40、6.5.2.2C 1：建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台。,医院评审中病历的利用度,医疗体制改革中病历的利用度,医疗体制的改革不仅仅是卫生医疗系统的事，实际上需要各个方面的合作，如财政、医保、教育、法律、公安、物价等许多部门。,医疗体制改革中病历的利用度,作为医疗改革主体的医疗机构在参与改革中的角色却十分重要，而改革中的许多项目性的实践，如法人治理医院，总额预付制度，医药分开与试行的医事费，临床路径，主诊医师负责制，DRGs等等，都需要大量、全面、准确的信息和数据来支撑，而病案即是取之不尽，用之不完的信息源。,医疗体制改革中病历的利用度,医院精细化管理的数据大部分来源于每1份病案，绩效考核的指标及评估绝大部分的数据来自病案，医疗体制的改革、评价是最大的病案信息利用，是完善顶层设计的最基础数据源，因此，保证病案质量，尽快实现真正的电子病案，也是我国医疗体制改革的需要，务必引起重视！,医疗体制改革中病历的利用度,严格的讲，真正使我国的病案质量，病历书写质量达到法律、法规、行业标准，医疗机构中医、教、研、防、管、医疗保险，商业