压疮相关护理个案分享课件

压疮护理 个案分享,胸心三区 张碧妍,1,2,3,4,学习导航,了解皮肤功能,压疮发生的因素,压疮分期、各分期的护理,个案分享,一、了解皮肤功能,（一）感觉的功能 温度、疼痛、压力 （二）保护的功能 1、避免身体受到感染 2、避免水份及电解质的流失 3、防止化学、物理性和辐射线的照射破 坏皮肤 （三）体温调节功能 （四）维持身体形象的作用 （五）免疫的功用 （六）助维生素D形成的作用,皮肤的结构 表皮层主要由角质层与基底层细胞组成，基底层细胞具有分裂增殖与移行能力。 真皮层分为乳头区和网状区 大部分由胶原和弹性蛋白组成 真皮内含有许多构造，包括有血管、淋巴管、感觉神经末梢、汗腺管、皮脂腺和毛囊等 皮下层包括蜂窝组织和脂肪组织 内有真皮下血管丛，给真皮提供血液,正常皮肤结构,表皮层,基础的膜,真皮层,皮下脂肪层,二、压疮发生的因素,（一）局部组织受压过久 （二）皮肤受潮湿的刺激 （三）全身营养不良,剪切力,压力,阻力,（一）局部组织受压过久,三个主要物理力： 垂直压力、摩擦力、剪切力,2、侧 卧 位,3、俯 卧 位,易受压部位及骨隆突处,坐位： 坐骨结节、肩胛骨、 足跟、肘部等。,4、坐 位,（二）皮肤受潮湿的刺激,皮肤经常受到汗液、尿液、 各种引流物的刺激变得潮湿， 使皮肤抵抗力降低。皮肤组 织极易破损。,潮湿 （汗、大小便等）,皮肤浸渍、松软,皮肤抵抗力下降,易感性增强,压疮,刺激皮肤,营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。,（三）全身营养不良,营养不良的危险因素,疾病 进食少，食欲下降 牙齿缺失或口腔疾患 经济困难 与社会接触减少 服用多种药物 体重减轻（6个月内体重下降10%） 生活需要别人帮助 年龄超过80岁,延缓伤口的愈合,年老体弱,长期消耗性疾病,恶病质病人,消化吸收障碍者,营养不良,机体免疫力下降,低蛋白血症,大量消耗承受 压力的脂肪垫,压疮易发,发生压疮的危险人群,老年人 皮肤干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。 肥胖者 过重的机体增大了承重部位的压力 身体衰弱者、营养不佳 受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护 神经系统疾病者 长期卧床，身体局部组织长期受压 水肿病人 水肿降低了皮肤抵抗力，并增加对承重部位的压力 疼痛病人 强迫体位而活动减少 石膏固定病人 翻身活动受限，局部不平整 大小便失禁病人 理化因素的刺激 发热病人 排汗增多，刺激皮肤 使用镇静剂的病人 活动减少,三、压疮分期,第一期、第二期、第三期、第四期、 怀疑深层组织损伤及无法界定的分期,正常皮肤的结构,第一期,第一期伤口（stage 1) 皮肤完整，出现指压不 会变白的红印，通常在骨 隆突处 深色皮肤可能看不见变白 的情况：它的颜色与周围皮 肤不同 解除压力30分钟仍有红印,进一步描述,该部份组织在之前可能有疼痛、坚硬、柔软、或与毗邻的组织比较有较暖或冷的情况。 第一期损伤对于深肤色的人，也许难以鉴别。 此情况可预见于高危险的人士。（危险的先兆体征）,表现：红、肿、热、麻木或触痛， 皮肤完整性未破坏，为可逆性改变,第二期,第二期伤口 表皮或/真皮部分剥离， 小浅坑，伤口基部呈潮湿 粉红状，没有黄色腐肉。 亦可呈完整的水泡或已破 的水浆水泡,进一步描述,表现为有光泽的或干涸浅层溃疡，无腐肉或瘀伤。 这个阶段的状况不应该用于描述皮肤撕裂、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落。 瘀伤表明怀疑深层组织的损伤。,表现：疼痛、水疱、 破皮或小浅坑,第三期,全皮层缺失，伤口可见到皮下脂肪组织，但未达到骨骼、肌腱或肌肉。也许存在腐肉，但不遮蔽组织破损的深度。 潜行、坑道亦可存在。,进一步描述,深度因该部位的解剖结构而不同。鼻梁、耳朵、枕部和足踝没有皮下组织，溃疡可以是浅层的。相反，大量脂肪聚积的区域可能出现极深陷的溃疡。不能看见或直接地触及骨骼或肌腱。,表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层,表现：有不规则形状的深凹，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基部基本无痛感,第四期,全皮层缺失，并包括暴露的骨头、 肌腱或肌肉，腐肉或焦痂可能在 溃疡的某些部位出现。 常有潜行，坑道的存在。,全皮层损害，涉及肌肉，骨骼,表现：肌肉或骨头暴露，可有坏死组织、潜行深洞、瘘管、渗出液,进一步描述,怀疑深层组织的损伤,皮下软组织受压力或剪切力损伤， 局部变成紫色或褐红色，皮肤完 整或成充血的水泡。该部分组织 在之前可能有疼痛、坚硬、柔软、 潮湿或与毗邻的组织相比，会有 较暖或冷的情况出现。,进一步描述,在深肤色的病人，也许难以发觉深层组织的损伤。损伤的演变也许由一个在暗黑色创面上的水泡开始。伤口也许进一步演变成由薄焦痂覆盖。即使给予适当的治疗，伤患处也许会急速转变至暴露皮下组织。,无法界定阶段,进一步描述,要直至去除足够的腐肉及或焦痂；伤口基底的真正深度暴露之后，才能确定压疮的分期。在脚跟上稳定的焦痂（干燥、粘附着、完整而没有红斑或起伏），可用作“身体自然的覆盖物”，不应除去。,压疮预防措施,关健:消除原因,（一） 避免局部长期受压 （二） 避免摩擦力和剪切力 （三） 保护皮肤，避免刺激 （四） 促进血液循环 （五） 增进营养 （六） 加强活动,减压,保护皮肤免受刺激,1.及时治疗腹泻、大小便失禁 2.使用合适的尿布、尿垫 3. 及时清理皮肤的汗液、大小便等，保持皮肤清洁干爽。 4.保持床单位及衣裤清洁、平整。 5.积极治疗皮肤疾病（湿疹、汗疹等）。,高蛋白.高热量.高维生素.矿物质 纠正贫血和低蛋白血症 控制糖尿病等压疮易发的危险因素,积极活动,长期卧床的病人应每天进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌张力，促进肢体的血液循环,改善营养状况,改善营养状况,对食物中营养素的配置进行指导，纠正偏食 根据老年人个体所需的能量配置老年人喜爱的食物 进食后给予一定的水分 避免进食产气多的食物 治疗便秘及腹泻,透气性薄膜,皮肤未破，无渗液 止痛 防水 1-7天/更换,预防压疮辅助用物,赛肤润是一种过氧化脂肪酸脂，它通过局部按摩皮肤可以防止皮肤水分的丢失，加强皮肤的抵抗摩擦力和剪切力，改善皮肤的微循环，加速表皮细胞更新。,预防压疮辅助用物,水胶体敷料（亲水性敷料）,贴在骨突部位，避免摩擦，局部保湿保温减压,预防压疮辅助用物,水胶体敷料,有渗血、渗液，可用泡沫敷料,预防压疮辅助用物,创面较浅，表皮破损,预防压疮辅助用物,银离子敷料 清创膏,创面较大、较深，清理腐肉后填塞,压疮辅助用物,四、个案分享,广州几家医院个案分享 相互学习 相互借鉴,个案分享,处理过程,效果,个案分享,大便失禁的肛周皮肤“红屁股”,处理过程,处理过程,效果,个案分享,个案分享,处理过程,1、用大量的林格冲洗 2、充分的清创，清理腐肉 3