非典型病原体热点聚焦课件

非典型病原体热点聚焦,社区获得性感染的常见致病菌,肺炎链球菌是社区获得性感染的常见致病菌 近年来随着检测手段的提高，非典型病原体亦是社区获得性感染 的常见致病菌之一,肺炎链球菌的耐药性和耐药机制一直备受关注 随着非典型病原体检出率的升高及临床治疗失败病例的增多，非典型病原体逐渐成为热点话题之一,非典型病原体热点聚焦 聚焦一：非典型病原菌肺炎有何临床特点？ 聚焦二：初始经验性使用抗菌药物治疗CAP时是否应覆盖非典型病原体？ 聚焦三：成人患者耐药肺炎支原体检出率高，临床医生如何面对挑战？,非典型病原菌,支原体 衣原体 军团菌,成人肺炎支原体肺炎特点,发热:中高度发热，持续23 d;体温反复波动持续可达1周左右;低热1周左右。 咳嗽:阵发性刺激性咳嗽;咳少量粘痰;晚间咳嗽加剧；反复咳嗽持续1530 d。 肺部无体征或少量湿性罗音，与影像学检查不相称； 肺外表现有咽痛、头痛、胸痛、肌痛、乏力等，少数有皮疹及恶心、呕吐、腹泻。,影像学表现,胸部x线表现多样化，主要是磨玻璃样片状阴影、或呈斑片状阴影散布肺叶，以肺下叶为多，单侧多于双侧， 胸CT结果显示以实变影为主， 可有磨玻璃影，可伴胸腔积液,实验室检查,白细胞、中性粒细胞升高，但不及细菌性肺炎明显，有相当一部分患者血象正常。 ESR增快（增高比例较细菌感染高差异有非常显著性意义）； CRP增高（但与细菌感染组相似，差异无显著性意义） 有学者认为检测外周血WBC计数、ESR在早期分析鉴别支原体感染或细菌感染中有实用价值，CRP检测在两者鉴别中无临床意义。,病原学诊断是金标准,支原体分离培养是确定MP感染最可靠的方法 但临床标本中病原体含量少，阳性率低，培养所需时间长，操作繁琐，培养要求高，难以用于常规检测。 有学者认为支原体感染的患者在发病前23天直至病愈后数周甚至5个月内都可在呼吸道分泌物中发现支原体，因此即使培养出支原体也不一定是现症患者。,血清学检查,血清学检查是目前诊断MP感染的最常用的实验室依据，主要通过检测血清MP特异性抗体滴度 不足之处在于许多患者在疾病早期并不出现抗体，检测可呈假阴性 MP感染后抗体滴度在第4周达高峰，可持续46个月，23年内才渐降至最低水平 因此单凭一次抗体检测难以区别现症感染与既往感染,血清学检查,强调测定急性期和恢复期双份血清抗体滴度来诊断现症MP感染。 如检测到持续高滴度MP-IgM或恢复期抗体滴度较急性期4倍或4倍以上变化可诊断。,MP肺炎的临床特点小结,中高度发热；阵发性刺激性咳嗽；肺部体征少；可有肺外表现 胸部影像学表现多样化，以实变影为主，可有磨玻璃影，可伴胸腔积液 临床表现与影像学检查不相称 WBC正常或轻度升高、ESR增快在早期分析鉴别支原体感染或细菌感染中有实用价值 持续高滴度MP-IgM或恢复期抗体滴度较急性期4倍或4倍以上变化可做为诊断依据。,非典型病原体热点聚焦 聚焦一：非典型病原菌肺炎有何临床特点？ 聚焦二：初始经验性使用抗菌药物治疗CAP时是否应覆盖非典型病原体？ 聚焦三：成人患者耐药肺炎支原体检出率高，临床医生如何面对挑战？,社区获得性感染的常见致病菌,肺炎链球菌是社区获得性感染的常见致病菌 近年来随着检测手段的提高，非典型病原体亦是社区获得性感染 的常见致病菌之一,非典型病原体已成为CAP 的常见病原体之一 因此，初始经验性使用抗菌药物治疗CAP时必须覆盖肺炎支原体,全球CAP患者中非典型病原体检出率均较高,我国肺炎支原体肺炎发病率高,一项针对亚洲地区CAP患者非典型病原体的调研结果显示： 我国上海和北京两地CAP中肺炎支原体肺炎的比例远高于亚洲其它地区,发病率(%),亚洲地区,上海,北京,各国指南经验治疗倾向于覆盖非典型病原体,未覆盖非典型病原体， 将显著增加患者住院时间及死亡率,时间(天),住院时间,获得临床稳定用时间,P 0.001,P 0.01,不覆盖非典型病原体将显著增加患者住院时间及获得临床稳定时间,百分比(%),CAP相关死亡率,总体死亡率,P 0.01,P = 0.05,不覆盖非典型病原体将显著增加患者死亡率,Arnold FW, et al, AJRCCM 2007; 175:1086-93,覆盖,未覆盖,因此，各种临床研究表明，在初始经验治疗中，覆盖了非典型病原菌的治疗，将很快获得临床稳定的效果，缩短平均住院日，降低死亡率。,非典型病原体热点聚焦 聚焦一：非典型病原菌肺炎有何临床特点？ 聚焦二：初始经验性使用抗菌药物治疗CAP时是否应覆盖非典型病原体？ 聚焦三：成人患者耐药肺炎支原体检出率高，临床医生如何面对挑战？,肺炎支原体耐药现象严重，呈蔓延趋势,1968 1999 2000 2002 2003 2005 2006 2007,1968年报道首次分离出耐大环内酯肺炎支原体,1999年日本首次发现耐红霉素肺炎支原体,2005年中国首次发现耐红霉素肺炎支原体,2007年法国出现肺炎支原体耐药株,日本2000-2003年分离的76离肺炎支原体中13株为耐药株,2002-2006年日本肺炎支原体对大环内酯耐药情况日趋严重,尚无文献报道对四环素和喹诺酮耐药的肺炎支原体临床株,日本儿童肺炎支原体耐药率逐年增加,Morozumi M et al. Antimicrob Agents Chemother.2008;52(1):348-350.,2002-2006年间，日本3678名儿科CAP患者中分离的380株肺炎支原体的耐药情况,肺炎支原体耐药率%,我国肺炎支原体对大环内酯药物耐药严重,我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80%,德国 法国 日本 上海 北京,中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志. 2010.33(9):643-645,日本分离出全球第一例 成人肺炎支原体耐药菌株,现病史： 患者女，28岁，既往体健。发热(T:40)，严重咳嗽，右上肺可闻及湿罗音。胸片示右上肺浸润样阴影 入院诊断：CAP 用药记录： 初始经验性给予氨卞西林/舒巴坦 (iv,bid)，克拉霉素400mg (po,bid)；3天后换用喹诺酮类药物 微生物检查(鼻咽拭子) ：肺炎支原体、流感嗜血杆菌 病情变化: 初始经验治疗无效，换用喹诺酮类抗菌药物，第二天体温下降，咳嗽症状改善，第12天出院,德国首次在门诊的成人患者中 发现了耐药现象,研究材料： 2003-2008年，在患有肺炎支原体肺炎的门诊成年患者中收集了167个呼吸道标本 1991-2009年，在不同年龄的住院患者收集了99个肺炎支原体标本 研究方法： 应用实时-PCR和23S rRNA基因的序列测定，来测定耐药的肺炎支原体 研究结果： 分离的肺炎支原体标本中，大环内酯耐药的肺炎支原体比例为3.0%(1998/2005/2006年) 呼吸道肺炎支原体标本中，大环内酯耐药的肺炎支原体的比例为1.2%(2004/2006年),2010年曹彬等发表在CID上的关于肺炎支原体最新的研究进展，成为临床关注的热点,Clinical Infectious Diseases,我国成人患者肺炎支原体对大环内酯类耐药率高,356例成人患者中共分离到67株肺炎支原体： 69%(46株) 肺炎支原体对于红霉素耐药(MIC值32 g/mL),检出率(%),Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):000000,抗菌药物对肺炎支原体体外活性比较,所有肺炎支原体均对莫西沙星保持较高敏感率,Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):000000,大环内酯类耐药(红霉素)肺炎支原体感染患者的发热时间长于敏感肺炎支原体感染患者,大环内酯类耐药肺炎支原体 显著延长患者发热时间,Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):000000,初始使用大环内酯类治疗的患者中，仅10%患者在72h内退热，90%患者在72h内均无反应(阿奇霉素MIC 2 g/mL)，并换用其它抗菌药物,大环内酯类对耐药肺炎支原体临床疗效欠佳,Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):000000,大环内酯类耐药肺炎支原体感染的抗菌治疗时间长于敏感肺炎支原体感染的治疗时间,大环内酯类耐药肺炎支原体显著延长 抗菌药物使用时间,Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):000000,大环内酯类耐药肺炎支原体感染较敏感肺炎支原体感染使患者治疗费用增加$19.1,大环内酯类耐药肺炎支原体增加患者治疗费用,Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):000000,高达85%的临床医生选择喹诺酮类(莫西沙星、左氧氟沙星)作为治疗大环内酯类耐药肺炎支原体感染初始治疗无效患者的替换抗菌药物,喹诺酮类是首选的替换用抗菌药物,我国成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识指出：对于大环内酯抗生素治疗72小时仍无明显改善的肺炎支原体肺炎患者，应考虑大环内酯耐药菌株感染的可能,建议换用呼吸喹诺酮类药物或四环素类抗生素,中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志. 2010.33(9):643-645,与大环内酯类抗生素日益严峻的耐药形势相比，氟喹诺酮类药物和四环素类抗生素仍然对肺炎支原体保持了很好的体外抗菌活性 在国内外