中长链脂肪乳剂在肠外营养的应用课件

中长链脂肪乳剂在肠外营养中的应用,昆明医学院第二附属医院 干疗外科 650101 徐鹏远,肠外营养的发展,热情广泛接受TPN阶段：并发症多 1968年70年代中期 理智地采用TPN阶段： 70年代中期80年代中期 科学地评估TPN阶段： 80年代中期至今。取得了令人鼓舞的成绩。,早中期能量的供给,Intravenous Hyperalimentation: 要求： 所给营养高于病人实际需要的50%； 按理想体重给予； 能量供给以葡萄糖供给为主，糖量可达30005000Kcal/d. 营养不足或过度喂养都属于营养不良（Malnutrition),过多的葡萄糖可引起,糖代谢紊乱：因应激可致高血糖、糖氧化利用障碍、胰岛素阻抗及葡萄糖耐量下降。加上外源性葡萄糖。 免疫抑制：持续高血糖将抑制单核细胞的化学趋向性和吞噬功能。 呼吸商增高：CO2增高，增加呼吸负担。 进入非氧化途径：如糖原贮存、肝脏脂肪沉积等引起肝脏结构和功能的损害。 避免葡萄糖过渡喂养是TPN的主要进展之一,营养支持中提供脂肪乳的意义,提供能量基质：高能低容。 降低葡萄糖用量，避免过多葡萄糖对机体的损害。 避免或纠正必需脂肪酸缺乏症。 为细胞膜及肺表面活性物质、血液凝固、前列腺素等到提供物质基础。,目前临床常用的脂肪乳剂,长链脂肪乳： 中长链脂肪乳： 结构型中长链脂肪乳： 富含 -3的脂肪乳： 减少脂质过氧化的脂肪乳： LCT或MCT中加入维生素E的脂肪乳。,长链脂肪乳,优点： 既能提供热量，又能提供必需氨基酸。 不足： 需借助肉毒硷始能进入线粒体氧化，而在应激，特别是感染时，肉毒硷产生不足； 可能引起免疫封闭。,中链脂肪乳可能的优点 1,MCT的结构，生化特征： 1. 分子量小（612碳原子），水溶性高，水解性比LCT更快而且完全； 2. MCT不在脂肪组织中贮存，也较少发生肝的脂肪浸润； 3. MCT穿过线粒体时较少依赖肉毒硷，在所有组织中较LCT氧化更快更完全。,中链脂肪乳可能的优点 1,4. MCT的生酮作用高于LCT，但 因氧化快而且完全，当与葡萄糖 一起输注时，酮体生成与单独 LCT相似。,中链脂肪乳可能的优点2,MCT对氮平衡的作用：保存机体蛋白质是营养支持的主要目的。 Dawes等：MCT/LCT可改善围手术期病人氮平衡； 蒋朱明等：MCT/LCT可改善健康志愿者和围手术期病人的氮平衡； 其它报道：MCT/LCT较LCT明显纠正危重病人的负氮平衡。,中链脂肪乳可能的优点 2,可能的原因： 1. MCT氧化更快更完全； 2. 可增加酮体及胰岛素水平； 3. MCT分子量小，能量密度较LCT 高。,中链脂肪乳可能的优点 3,MCT/LCT对免疫系统的影响： 多数学者报道，长链脂肪乳可抑制机体免疫系统功能。 原因：1. LCT清除慢，其颗粒对网状内皮系统产生封闭，干扰的T、B淋巴细胞，损害吞噬细胞功能； 2. LCT可改变生物膜上多不饱和脂肪酸结构，影响细胞膜的流动性和膜上各种酶的生物活性及信息传递。,中链脂肪乳可能的优点3,MCT则不或较少引起免疫抑制： 原因： 1. MCT血中清除快而且完全，不形成颗粒进入吞噬细胞，减轻了网状内皮系统的负荷； 2. MCT/LCT使亚油酸和花生四烯酸水平较低，前列腺素E2生成减少，免疫抑制减轻。,中链脂肪乳可能的优点 4,MCT/LCT对肝功能的影响： 肝功能不全时： 葡萄糖耐量下降； 胰岛素阻抗； 肉毒硷缺乏； 脂肪代谢障碍等。 其中线粒体内-氧化能力不足及肉毒硷水平下降影响了LCT的应用。,中链脂肪乳可能的优点 4,而MCT/LCT较少依赖肉毒硷转运，有较高的氧化清除率以及较少发生肝脂肪浸润，而更适合于肝功能不全的病人。 Fan等报道，肝硬化病人对MCT/LCT和清除能力不受损； Baldermann等用B超测14例病人用两种脂肪乳对肝脂肪浸润情况，结果一周后MCT/LCT组病人肝脏体积及超声灰阶值均无变化，而LCT组两项参数均增高。,中链脂肪乳可能的优点 5,MCT/LCT对肺功能不全病人的影响： 1.脂肪氧化代谢时呼吸商低，可减轻肺负担。 2.有学者认为，脂肪乳可引起通气/灌注比例失调，PaO2下降和肺功能受损。 原因：LCT中多不饱和脂肪酸可增加前列腺素、血栓素等代谢产物。,中链脂肪乳可能的优点 5,而MCT/LCT中多不饱和脂肪酸少，减少了前列腺素、血栓素的合成，较少引起肺功能和肺血流动力学的变化。 所以MCT/LCT更适合于肺功能不全的病人。,中链脂肪乳可能的优点 6,MCT/LCT对危重病人的影响： 1. 危重病人由于应激，机体处于高血糖，糖氧化利用障碍和胰岛素阻抗等，过多糖则加重糖代谢紊乱； 2. 创伤感染时，肉毒硷合成减少，从而影响LCT的氧化利用。,中链脂肪乳可能的优点 6,而MCT具有水解、氧化快而且彻底，不依赖肉毒硷转运，对免疫系统影响少，不易在肝内及外周组织中浸润等优点。 因此被认为是危重病人理想的能源物质。,两种中/长链脂肪乳可能的比较,两种中/长链脂肪乳注射液在全合一（All-in-one)营养液中的稳定性对比研究 结果：侨光MCT/LCT与德国贝朗MCT/LCT在乳粒大小及分布、PH值、渗透压变化等均无显著差别。 结论：两种注射液在全合一中具有相同的稳定性。,中长链脂肪乳在临床中的应用1,肝功能不良的病人； 肺功能不全的病人； 严重创伤、感染等危重病人； 较长期使用TPN的病人：Y.A.Carpentier et al 对炎症性肠病人和短肠综合症分别给予LCT、MCT/LCT输注数月，前者出现肝功能及内源性脂蛋白异常，后者正常