颅脑损伤治疗进展.ppt

颅脑创伤治疗新进展,陈高 教授 浙江大学附属第二医院神经外科,第一部分 颅脑创伤概述 第二部分 现代颅脑创伤的发展历程和现状 第三部分 研究方向和进展,第一部分 概述,发病率占全身创伤的20%，死亡率居创伤的首位 全球每年TBI发病率为200/100,000，死亡率为20/100,000,分类,部位：头皮、颅骨、脑； 严重程度：轻度、中度、重度 开放性与闭合性,颅骨骨折,颅盖骨折 线性 凹陷性 粉碎性 颅底骨折,线性骨折,凹陷性骨折,手术指征：凹陷大于1cm或出现相关的神经功能障碍,颅底骨折,前颅底骨折,中颅底骨折,颅底骨折 颅内积气,硬膜外血肿,伤后1小时 10小时 术后,硬膜下血肿,脑挫裂伤 脑内血肿,脑干损伤,1、持续重度昏迷 2、早期生命体征紊乱 3、瞳孔时大时小 4、去大脑强直,脑损伤机制 一、加速性损伤,脑损伤机制 二、减速性损伤,脑损伤机制 三、挤压伤,脑损伤机制 四、对冲伤,脑损伤机制 五、挥鞭样损伤,分类与分级,(一)格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale, G.C.S)及分级*,1.轻型脑损伤：G.C.S 1315分 2.中型脑损伤：G.C.S 912分 3.重型脑损伤：G.C.S 38分,急性脑损伤的临床分级,诊 断,1.临床表现 受伤时着力情况 伤后意识状态变化 瞳孔变化前后比较 神经系统改变，生命体征改变 有无复合性外伤 2.头颅X摄片 3.头颅CT,处 理,1. 观察意识瞳孔, 主要生命体征, 神经系统体征 2. 慎用镇静剂，忌用吗啡类药物 3. 保证呼吸道通畅 4.控制补液 10002000ml/day 5. 脱水剂： 甘露醇， 速尿，甘油果糖 6. 激素：地塞米松，ACTH（存在争议） 7. 抗癫痫药物 8. 手术治疗有开放性脑损伤、脑受压者 9.对症处理及并发症处理,现代颅脑创伤诊治的发展历程,现代颅脑创伤诊治的发展历程,近代颅脑损伤死亡率趋势图,现代颅脑创伤诊治的发展历程,1930s-60s： 对一些手术方式及治疗观念未有统一认知,现代颅脑创伤诊治的发展历程,1960s-80s： 开始持续性颅内压监测 认识到急性脑水肿和脑外伤的关系 重型脑损伤后脑血流变化特点，认识到脑缺血在颅脑创伤中的重要作用 认识到压力容积的变化关系,现代颅脑创伤的发展历程,1960s-80s： glasgow coma scale （1974 Lancet） glasgow outcome scale （1975 Lancet） 第一个关于急性重症脑创伤多国家多中心治疗结果报道（1975 Lancet） 首次提出“继发性损伤”对治疗结果的影响：高碳酸血症、低氧、低血压 各种镇静剂和代谢抑制剂开始用于治疗颅脑损伤,现代颅脑创伤的发展历程,1960s-80s： CT Murray Goldstein 筹划创立 Traumatic Coma Data Bank （TCDB） 颅脑创伤后的神经行为学研究逐步开始和深入,现代颅脑创伤的发展历程,1990s-： 各种药物、手术及多种重型颅脑损伤治疗方法的多中心临床试验和评估 例如：替拉扎特、培戈汀、尼莫地平及低温治疗 欧美颅脑创伤协会相继成立 多个重型颅脑损伤治疗指南 各种监测技术发展： 静脉球血样饱和度监测； 脑组织氧分压监测； 定量瞳孔测量,现代颅脑创伤的发展历程,1990s-： 颅脑创伤动物模型（灵长类和非灵长类）的发展 脑创伤的病理生理机制等基础研究逐步深入 一些基础研究的成果开始进入临床试验阶段 开始从基因水平探索颅脑创伤的机制和易感性,交通事故发生率上升、人口老龄化,重型颅脑损伤研究方向和进展,临床治疗方面 基础研究,临床治疗进展,关键点： 继发性损伤（“secondary injury”）： 创伤后的低氧、高碳酸血症、低血压 外伤后脑继发性缺血性损害： 脑局部微循环障碍性缺血 系统供血不足性全脑缺血 因此早期的呼吸、循环支持十分重要 这种典型的全身支持治疗集中反映了对脑灌注压的重视及对传统脑外伤治疗中限制液体负荷、预防性应用抗生素或皮质激素的丢弃。,临床治疗进展,主要方法 手术治疗 亚低温治疗 高压氧治疗 颅内压监护 药物治疗 正中神经刺激术,临床治疗进展,手术治疗：最主要为去大骨瓣减压术,对于重型弥散颅脑创伤的患者来说： 开颅去骨瓣减压术相比对照组 -格拉斯哥评分更低、预后更差！,临床治疗进展,亚低温治疗 对脑保护和降低脑水肿有明显的作用。 亚低温最佳时机：伤后越早越好，伤后12h内。 亚低温最佳温度：3235（肛温），意见比较一致。 亚低温治疗时程：尚有争议。国外有人提倡所有患者一律采用2448h短时程，也有人提倡714d长时程，而江基尧等主张根据颅脑损伤患者颅内压和脑损伤的程度而采用不同的亚低温治疗时程（214d）。,临床治疗进展,适应症：亚低温治疗适应症比较明确，主要包括以下几个方面： 重型（GCS68分）和特重型（GCS35分）颅脑损伤患者、广泛性脑挫裂伤脑水肿导致难以控制的颅内高压； 原发性和继发性脑干损伤； 重型和特重型颅脑患者出现常规处理无效的中枢性高热； 各种原因所致的心跳骤停、一氧化碳中毒所致的急性脑出血、缺血性脑损伤患者。,临床治疗进展,方法选择：目前国内外临床亚低温治疗方法比较规范 主要指全身降温和局部降温法。（3235） 亚低温脑保护的确切机制尚不十分清楚，可能包括以下几个方面： 降低脑组织耗氧量，减少脑组织乳酸堆积； 保护血脑屏障，减轻脑水肿； 抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺以及兴奋性氨基酸等； 减轻钙离子内流，阻断钙离子对神经元的毒性作用； 减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能修复； 减轻弥漫性轴索损伤,临床治疗进展,亚低温治疗 具有严重的并发症，严格掌握适应症。 Ishikawa 在2000年1月中断有关严重脑外伤亚低温治疗的多中心前瞻性研究，并且认为如果常规治疗能够将颅内压控制在3.33 kPa，就不应该用亚低温治疗严重脑外伤 （NEMJ 2001）。,临床治疗进展,高压氧治疗 在Hennepin County Medical Center进行的评估高压氧治疗严重脑外伤的随机前瞻性临床研究证实，高压氧治疗可以大大提高严重脑外伤患者的生存率。J Neurosurg, 1992 Rockswold等J Neurosurg,2001 的研究进一步表明，高压氧治疗可以改善脑氧代谢，降低脑脊液乳酸水平，可以恢复脑血流与脑代谢之间的正常关系，降低相对脑充血或颅内高压。 治疗的时间应该是脑外伤后有条件时应尽早开始，短时间多次高压氧治疗效果较好 。,临床治疗进展,颅内压(ICP)监护 有助于鉴别脑干损伤是原发性还是继发性，并协助早期判断颅内有无继发性出血； 利于为决策其他综合治疗提供客观依据； 可作为判断病情预后的重要指标之一； 植入脑室的导管尚可引流脑脊液以降低颅内压； 是脑灌注压监测的基础,临床治疗进展,药物治疗 激素 自20世纪60年代以来，糖皮质激素治疗肿瘤引起脑水肿的效果已经被肯定。但糖皮质激素对创伤性脑水肿的治疗效果一直有较大争议 。,临床治疗进展,支持使用糖皮质激素的学者认为创伤后应用糖皮质激素，尤其是早期大剂量应用具有显著的脑保护作用。他们的依据是： 大剂量糖皮质激素能有效减轻创伤后血脑屏障的破坏，近而减轻脑水肿的程度； 能抑制神经创伤后细胞膜的脂质过氧化反应； 稳定脑细胞膜离子通道，维持膜对Na+、Ca2+的主动转运，重建细胞内外Na+、Ca2+的正常分布； 清除自由基； 抑制IL-I、TNF-等促炎细胞因子的表达，减轻创伤后的炎症反应，从而发挥脑保护作用； 抑制脑脊液分泌； 利尿作用，使尿中的Na+、K+、Cl-排出增多等。,临床治疗进展,反对使用糖皮质激素学者提出的疑问是： 糖皮质激素能否减轻创伤所引起的脑水肿。实验资料表明：糖皮质激素减轻血管源性水肿的效果并不理想，而创伤性脑水肿为血管源性多见；临床研究表明，大剂量糖皮质激素没有降低ICP的作用。 早期应用大剂量是否有效？周良辅总结了19651988年的文献报道，得出结论：糖皮质激素不论小剂量或大剂量，在伤后早期或晚期给药，均无治疗重度颅脑损伤的作用。 糖皮质激素具有不良反应，尤其是长期应用更明显：胃肠道出血；糖和氮代谢障碍；高血糖；免疫系统抑制，感染；皮肤伤口延迟愈合，全身感染。 因此，对于重型颅脑损伤，特别是长期大量应用时，不良反应更易发生。 美国神经外科医师联合会于1996年宣布糖皮质激素不应用于闭合性脑损伤的治疗。 目前，我们认为颅脑损伤患者伤后激素的使用应严格掌握适应症，不宜常规使用,临床治疗进展,药物 巴比妥疗法 颅内高压是严重脑损伤的主要并发症，许多文献报道在常规其他治疗无效时，巴比妥能降低ICP。 临床上1015的重型颅脑损伤最终发展成对药物与外科治疗均无效的顽固性（难治性）颅内高压，其病死率为70100。 低血压等并发症危险限制了其在临床上的大量使用。,临床治疗进展,药物 阿片受体拮抗剂 正常情况下,人体内的内源性阿片类物质对于调节神经、精神、内分泌、循环等全身生理活动有重要作用。 但在应激状态下，体内释放过多的阿片类物质会产生一系列病理生理变化。 纳洛酮作为阿片受体的非特异性拮抗剂，1960年由Feshman首先合成。1971年开始应用于阿片类药物及其他麻醉镇痛药中毒的抢救。 目前认为纳洛酮有助于改善脑组织的氧运送，保护神经元细胞膜Na+、K+、ATP+酶的活性，从而减轻内源性阿片类物质异常升高所导致的继发性脑病理损害。,临床治疗进展,适应症 急性中型、重型颅脑损伤； 重型颅脑损伤长期昏迷； 创伤性休克； 严重创伤呼吸功能不全； 其他原因引起的昏迷：如麻醉药品、毒品、乙醇等。,临床治疗进展,国内大宗（18家大型医院、530例患者）随机双盲前瞻性临床对照研究证明了盐酸纳洛酮在治疗急性中型、重型颅脑损伤患者的治疗效果。研究结果表明：纳洛酮能显著降低患者病死率，提高患者GOS评分、语言功能评分和生活质量状况评分，而且未发生明显不良反应。 因此得出结论：伤后早期应用大剂量盐酸纳洛酮能明显降低急性颅脑损伤患者病死率，促进脑神经功能恢复，改善患者远期生活质量，并且具有相当可靠的安全性。,临床治疗进展,其他药物 多中心前瞻性实验表明钙拮抗剂( 尼莫地平) 、谷氨酸受体拮抗剂( Selfotel , Cerestat, CP101-606, D-CPP-ene, Dexanabinol) 、自由基清除剂( Tirilazad, PEG-SOD) 、缓激肽拮抗剂( Bradycor ) 和线粒体功能保护剂( SNX-111) 治疗急性颅脑创伤病人无效。 肽类脑神经营养药物、维生素B6、维生素C治疗颅脑创伤患者的有效性缺乏I级临床循证医学证据，有待明确。,临床治疗进展,正中神经电刺激术 该方法在国内开展较多，研究表明该方法对昏迷颅脑损伤患者的苏醒有一定疗效。 可能机制： （1）增加脑血流量，促进神经功能恢复 （2）直接兴奋大脑皮层及脑干网状结构，改善神经电生理活动 （3）促进相关神经递质、神经营养因子的表达,基础研究进展,基础研究进展,兴奋性氨基酸(EAAs)的过量释放与Ca2+ 失衡 创伤可触发谷氨酸和天冬氨酸等EAAs失控性的过量释放 Rothman 和Olney 在一些研究中发现了谷氨酸潜在的神经毒性作用后首先提出了“兴奋毒性”的假想(AnnNeurol, 1986) 。 此后许多作者通过研究发现 包括外伤在内的各种损伤因素可导致谷氨酸等兴奋性神经递质的过度释放“ 这些EAAs的大量集聚导致Ca2+ 大量内流继而激发一系列复杂的细胞损伤过程最终引起细胞死亡(Neurosurgery 2000)。,基础研究进展,脂质过氧化与自由基 大量的实验证据表明TBI后早期即已出现氧自由基的大量形成和细胞膜的脂质过氧化； 产生自由基的机制包括源于细胞膜的花生四烯酸级联反应的激活以及细胞内Ca2+ 浓度的升高； TBI后这些物质的释放通常都伴有多种类型的细胞损伤。,基础研究进展,脂质过氧化与自由基 活性氧中间体(reactiveoxygen species!ROS): ROS 包括超氧化物、羟基、一氧化氮、过氧化氢等自由基以及非自由基类氧代谢产物如过氧化氢、脂质氢过氧化物、单线态氧以及次氯酸等。 在脑组织中绝大部分的氧分子被用来以ATP 的形式产生能量,只有很小一部分(约5% )最终会成为ROS。 当机体保护性的抗氧化机制健全的时候可通过将ROS 转化为毒性较小的中间体来防止氧化损伤。 TBI后有许多因素能使ROS 形成增加。,基础研究进展,炎性细胞介质的释放 IL-1，IL-6，IL-10，TNF-，IGF-1，TGF 等 脑水肿、BBB降解、氧自由基释放 同一炎症因子在损伤后早期与晚期可起不同作用,基础研究进展,凋亡 Rink等于1995年发现，外伤性颅脑损伤后伤侧皮质、海马及齿状回等区域出现神经细胞凋亡。在人脑外伤性损伤后亦观察到神经细胞凋亡。 细胞凋亡是外伤性颅脑损伤后继发性神经损伤的重要机制。 大脑皮质神经元对凋亡更敏感，而胶质细胞则更多的起了神经保护的作用。因此，在治疗方面，研究胶质细胞的保护作用，如何减少细胞凋亡也许是一种新的治疗方向。,基础研究进展,S100B蛋白与颅脑损伤 S100B 蛋白由Moore 于1965 年在牛脑中发现，它是一种分子量为21kD 的酸性钙结合蛋白。 作为一种脑特异性蛋白，在脑外伤后的病理生理变化中发挥着双重作用。 一方面，高浓度(毫克分子浓度)S100B蛋白能通过一氧化氮依赖途径诱导神经元细胞死亡，在脑损伤后的级联炎症反应中起着重要的作用。 另一方面，低浓度(微克分子浓度) S100B 蛋白能调节神经元细胞的生长、分化和代谢，在损伤后神经细胞的再生与修复过程中发挥重要作用。,基础研究进展,S100B蛋白与颅脑损伤 这种双重作用依赖于脑损伤后的浓度和恢复正常的时间。 颅脑损伤早期(6h)血S100B蛋白明显升高, 伤后6h 约36%升高者降至正常，9h可达50%，绝大部分患者于12h 内降至正常，S100B 蛋白水平早期的升高表明初期的原发性脑损害； 随病情的发展可能出现继发性升高或39 天的持续高值。一般来说，S100B蛋白