出血与止血课件

出血与止血,凝血机制,一、正常止血机制 正常止血机制：完整的血管壁及正常功能；正常的血小板数量和质量；凝血、抗凝血的动态平衡。 1、血管止血期：外伤-毛细血管收缩-创口缩小、封闭-血流 - - 出血停止。 2、血小板止血期：血管内皮损伤-胶原暴露-血小板黏附、聚集-白色血栓；血小板聚集-释放肾上腺素、血清素、ADP及血栓素A2、5-羟色胺及PF3-毛细血管广泛收缩。 3、凝血阶段： 血小板的凝血因子与组织的凝血活酶、血浆中的凝血因子反应-血凝块。,二、凝血因子及凝血机制,1、正常凝血因子及其特性 1）、F：纤维蛋白原A-链、B-链、-链 F:凝血酶原；功能：蛋白酶酶原 F：前加速因子；功能：辅因子 F：前转变素；功能：蛋白酶酶原 F：抗血友病因子；功能：辅因子 F：血浆凝血激酶；功能：蛋白酶酶原 F：Stuart-Prower因子；功能：蛋白酶酶原 F：血浆凝血激酶前质；功能：蛋白酶酶原 F：接触因子；功能：蛋白酶酶原 F13：纤维蛋白稳定因子；功能：纤维蛋白稳定 TF：组织因子；功能：辅因子/起始因子 VWF：血管性假血友病因子；功能：黏附,其他凝血因子：蛋白C、蛋白S、蛋白Z、前激肽释放酶、高分子量激肽酶原、纤维连接蛋白等。 2、凝血过程 1）凝血活酶形成阶段； 2）凝血酶形成阶段； 3）纤维蛋白形成阶段。,血液凝固与止血意图,接触因子途径 组织因子途径 激肽释放酶 前激肽释放酶 组织损伤 激肽原 激肽原 组织因子 因子 活化因子 组织因子抑制物 活化X 活化 因子 Ca+2 因子 活化因子 C1抑制因子 因子 活化因子 因子 活化因子 抗凝血酶 纤维蛋白溶解酶原 Ca+2 活化因子 PL Ca+2 因子 活化因子 PL 纤溶酶 尿激酶 活化 蛋白S 原激活 链激酶 蛋白C APC 因子 活化因子 肝素辅因子 抑制物 组织纤溶酶 血栓调节蛋白 蛋白S 活化 激活物 因子 活化因子 蛋白C抑制因子 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 纤维蛋白多聚 体 活化13 Ca+2 纤维蛋白块 纤溶酶（血浆素） 纤维蛋白降解产物 抗血浆素,凝血的新模式,血管壁受损（表达TF） 因子 a 、 TF TFPI（组织因子途 径抑制物) Ca + 、Mg+ a a PL Ca + Mg+ a a、 PL、 Ca + 凝血酶原 凝血酶,（三）抗凝血系统与纤维蛋白溶解,止、凝血功能 抗凝系统-血液在体内流动 若平衡打破-出血、血栓。 1、 抗凝血物质 1）肝素：黏多糖类；作用：肝素及辅因子（抗凝血酶2） 结合-失活的凝血酶-抗凝血酶复合物；抑制F及a、a 和a， 凝血酶原的形成；干扰凝血酶对纤维蛋白原的作用；抑制凝血酶对F13的激活；阻碍血小板释放ADP、PF3、抗组胺和灭活5-HT的作用。 2）抗凝血酶物质 （1）抗凝血酶（AT- ）：是纤维蛋白形成后吸附了凝血酶的纤维蛋白凝块； （2）抗凝血酶（AT- ）：与肝素结合-阻止凝血酶对纤维蛋白原的作用；,调,（3）抗凝血酶 （AT- ） ：是血浆中灭活凝血酶的主要物质。主要作用： 因子a、 a、 a及因子的活性； 凝血酶； 纤溶酶； PL黏附和聚集。肝素与AT- 结合，抗凝血酶作用 1000倍 4）蛋白C：作用： 因子、的活 化和破坏因子 a的结构；阻止凝血酶原复合物和抑制血栓的形成；与血小板或内皮细胞表面结合，抑制活化。 3）抗凝血活酶物质：因子 a 、 a、 a、血浆凝血活酶抑制素，因子抑制物等。,9,4）组织因子途径抑制物：因子a - TF 复合物，与 a结合并与a - TF 形成四合体， a TF失活 抗凝。 2、纤维蛋白溶解系统：纤溶系统与抗凝系统的平衡的调节 机体正常止血功能及内环境稳定。 1)纤溶过程： （1）血浆素原致活因子（活化素）形成：血液活化素： 在血管内皮细胞内；组织活化素：组织的溶酶体内。 （ 2 ） 纤维蛋白溶解酶（血浆素、纤溶酶）形成：纤溶酶原被活化素激活-纤溶酶-水解纤维蛋白原、纤维蛋白、因子、，Hb及优球蛋白等,激活和补体,诱导PL凝聚和释放反应。,9,（3）FDP的形成：是纤溶酶-水解纤维蛋白原、纤维蛋白-形成的碎片。大碎片为X，小的为A、B、C。 致活因子 纤维蛋白原 纤溶酶原 纤溶酶 碎片X+小碎片A、B、C 碎片Y 碎片D 碎片E 碎片D 纤溶和FDP形成过程,10,2）纤维蛋白溶解抑制物 (1)纤溶酶原致活因子抑制物：补体C1、因子 a 诱导纤溶抑制物、肝素-抗凝血酶复合物等 （2）纤溶酶抑制物：2-抗血浆素、 2-巨球蛋白等。 （3）凝血酶激活的纤溶抑制物：抑制纤维蛋白的溶解。 （4） 凝血-抗凝血-纤溶之间相互作用的关系十分复杂，凝血的瀑布学说已开始发展为凝血-抗凝-纤溶的网络学说。,弥散性血管内凝血,弥散性血管内凝血（DIC）是由多种病因引起、发生于许多疾病过程中的一种获得性出血综合征。其特征：致病因子 激活血液凝固机制 凝血功能亢进，毛细血管和小动、静脉内广泛血栓形成，大量的PL和凝血因子消耗，并激活纤溶系统 纤溶亢进 出血、休克、栓塞和溶血等。 病因和发病机制 一、病因 : 1、各种感染;细菌、病毒、疟原虫等； 2、组织损伤：如严重外伤或挤压伤、烧伤、产科并发症等；,13,3、免疫性疾病：如溶血、暴发性紫癜狼疮性肾炎；4、新生儿疾病：如新生儿硬肿症、窒息、新生儿溶液血等；5、巨大血管瘤、动脉瘤、急性出血性坏死性小肠炎等。 二、发病机制：两个病理过程 1、凝血酶生成： 内 内毒素 血管 胶原 激活 激活 源 其它致 内皮 组织 F a 性 病因子 损伤 暴露 直接激活 激活 外 组织损伤 组织 （TF） 活化因子并与 源 性 细胞破坏 因子释放入血 a - TF 复合物,14,目前认为组织因子的释放是凝血酶生成的根本原因。 组织因子在脑、肺、子宫等器官含量非常丰富。也存在单核、巨噬细胞中。大量组织因子入血的原因： 1）组织损伤； 2）细胞因子的作用：IL-6、TNF、IL-1、IL-8和血小板活化因子等 激活凝血途径和组织因子释放、损伤内皮、抑制抗凝和纤溶液 DIC。 3）白细胞的作用：内毒素诱发DIC，可产生组织因子 产生a 。 4）血小板和红细胞释放促凝物质,15,（2）凝血抑制因子缺乏：在DIC过程中，细胞因子等使生理抗凝物质缺乏，不能抑制a 的生成和抗凝作用 。 1）抗凝血酶 （ AT- ） ：是最重要的a抑制物。 DIC时：AT- 被消耗；中性粒细胞释放的弹性蛋白酶降解AT- 和AT- 系统受损。 2）蛋白C系统受损：细胞因子使血栓调节素活性下降，蛋白S的游离部分下降 蛋白C 活性明显下降。,16,3）组织因子途径抑制物（TFPI）缺乏。 （3）纤维蛋白溶解缺乏： 型纤维蛋白溶酶原活化抑制物 （PAT-1）是纤维蛋白溶解的主要抑制物。 （4）单核巨噬细胞功能受损：不能清除a、凝血活酶、纤溶酶、纤维蛋白及其降解产物。 此外代谢性酸中毒、循环障碍、大量应用抗纤溶药物均可加重DIC。,17,以上因素一种或一种以上同时作用，均可形成病理性 a 高凝 广泛凝血 血栓；凝血因子、血小板大量消耗 血液高凝 低凝 出血 2 、纤维蛋白溶解系统激活：过程：（1）血浆前活化素 活化素 （2）活化素 使纤溶酶原 纤溶酶；（3）纤溶酶使纤维蛋白降解。 一些因子如、 等被降解，加重低凝状态；纤维蛋白水解 FDP， 血小板功能及抗凝作用 出血加重。,DIC发病机制图解,致病因素 内皮损伤 组织损伤 血小板或红细胞损伤 启动组织凝血系统 启动组织凝血系统 释放PF3红细胞素 凝血机制被激活 a 器官功能障碍 大量凝血酶生成 a 栓塞 血液呈高凝状态 继发性纤溶 休克 微循环障碍 广泛性血管内凝血 纤维蛋白及纤维蛋白原裂解 血小板消耗、数量减少 凝血因子消耗（、 、） FDP 血液呈低凝状态 低纤维蛋白原血症 出血倾向,临床表现,DIC临床分三型：（1）急性型：常见行严重感染、大手术后，起病急，病情凶险出血严重，持续数小时或数天；（2）亚急性型：持续数天或数周，如AL、恶性肿瘤转移等；（3）慢性型：起病慢、病情轻，出血不严重，长达数月，如巨大血管瘤、SLE。 1、出血 ：最常见，常为首发症状。高凝状态一般无出血；消耗性低凝状态，出血明显并加重；继发性纤溶时出血更重。皮肤、黏膜、胃肠道出血，严重的泌尿道或颅内出血。针刺部位瘀斑是最早的表现，或出血不止。 2、休克：表现为一时性血压持续性下降。面色青恢或苍白、粘膜青紫精神萎糜和少尿。血流减慢、缺氧、酸中毒加重DIC。,20,3 、栓塞：组织和器官的微血栓使血流阻滞，器官缺血、缺氧、代谢紊乱各功能障碍、坏死。各脏器栓塞引起相应症状及体征。 4、溶血：急性溶血表现为发热、黄疸、苍白、腰背酸疼、血红蛋白尿等。 辅助检查：实验室栓查为确诊DIC的依据 1、反应消耗性凝血障碍的检查 （1）血小板减少：常降至100109 /L以下，进行性 更的意义。 （2）出血和凝血时间 ：但高凝状态时，凝血时间 缩短。 （3）凝血酶原时间（PT）延长：正常3秒有意义。 （4）纤维蛋白原减少：1.6g/L有意义，个别高凝状态 4.0g/L,21,（5）APTT延长 ：比正常对照 10秒有意义，高凝时 ，低凝期及继发性纤溶期 。正常值：年长儿42秒。 （6）AT- 测定：早期即明显 ，正常值：80-100%活性。 （7）因子 测定： ：C ，而R：Ag不减或 ，比值 。 （8）蛋白C测定：DIC时蛋白C浓度下降。正常值：0.8-1.2U/ml。,22、反映纤维蛋白形成及纤维蛋白溶解亢进的检查,（1）血浆鱼精蛋白副凝（3P）试验：早期多阳性。鱼精蛋白与 FDP结合，纤维蛋白单体游离又聚合形成絮状沉淀。 （2）优球蛋白溶解时间：正常血浆中不含血浆素，优球蛋白溶解时间 反映血浆素原及激活因子的活性增强 纤溶 ，70分 （3）FDP含量测定：正常血清10mg，20mg示纤溶亢进。 （4）凝血酶时间（TT）：反映凝血第三阶段的试验。正常值： 201.6秒。3秒以上有意义。 （5）D-二聚体：一种新抗原，产生于纤维蛋白原转变为纤维蛋白时，纤维蛋白交联和交联纤维蛋白降解。DIC时异常 ，有特异性 其它：血涂片红细胞呈盔形、皱缩、三角形、新月形及碎片；有大型血小板或有核红细胞。 近年来一些对DIC有诊断价值的方法： 1）反映血管内皮细胞损伤的分子标志物：如组织因子、凝血调节蛋白、前列环素、组织型纤溶酶原活化素（tPA-A)、内皮素1 2）PLt激活标志物：PF-4、-血栓球蛋白、-颗粒膜糖蛋白。 3）反映凝血和纤维蛋白溶液解激活的标志物：如纤维蛋白多肽A和B； 活性肽片段1+2（F1+2）、可溶性纤维蛋白、 a-抗a复合物，纤维酶- 2-纤维酶复合物等。,诊断,临床表现+实验室检查结果综合分析 明确诊断 （1）临床特点：有诱发DIC的原发病存在，有出血倾向、微血管栓塞、休克、溶血等，或对抗凝治疗有效。 （2）目前常用的实验方法：1）PLt计数；2）PT或APTT；3） AT- ；4）纤维蛋白原含量；5）3P试验、FDP或D-二聚体测定。 如以上三项阳性，结合临床特点可做诊断。 治疗 早期诊断、及时治疗是提高DIC治愈的关键。 1、治疗原发病：积极治疗原发病、去除诱因；否则，凝血异常将继续。,24,2、改善微循环：低分子右旋糖酐：扩充血溶量、抗凝 等 改善微循环。首次10 ml/kg静滴,以后5 ml/kg,6小时1次,全日量不超过30 ml/kg。 3、血管活性药物：解除血管痉挛、改善微循环。常用6-542、多巴胺等。 4、抗凝治疗（1）抗血小板凝聚药：如阿斯匹林、潘生丁10mg/ kg。 （2）肝素治疗：与AT- 结合而起抗凝作用。对凝血的三个阶段均有抑制作用，并抑制血小板凝集、裂解及促使纤维蛋白溶解的作用；在 mRNA水平上抑制单核细胞合成细胞因子。约4-6小时经肾排完。 1）适应症：多在早期用。A：高凝状态；B：有明显栓塞；C：消耗性,25,凝血期凝血因子、PLt、纤维蛋白原进行性下降，出血 ，血压下降或休克者；D：准备补充凝血因子。 2）禁忌症：A：颅内或脊髓内、溃疡出血；B：伴有血管损伤或新鲜创面；C：晚期以继发纤溶为主；D：原有重度出血症，如血友病；E：合并有严重肝脏疾病。 3）剂量和用法：A：每次60-125U /kg，入生理盐水静滴，1小时。 4-6小时1次；B：每小时15 U /kg持续静滴；监测凝血时间在20-30分钟，或测APTT正常的1-1.5倍即可。近年来多采用小分子肝素，主要抑制a。,26,4）停药指征：A：原发病已控制；B：病情好转、出血停止、血压稳定；C：PT和纤维蛋白原恢复正常。 （3）抗凝血因子的应用：如：AT- 和蛋白C治疗DIC，疗效较好。 5、补充疗法：输注红细胞、 PLt、 AT- 浓缩物、血浆和纤维蛋白原、冷沉淀等。 6、抗纤溶液药物：阻止纤维蛋白溶解酶原转变为纤维蛋白溶解酶、 抑制纤维蛋白的分解 防止纤溶亢进的出血。用6-氨基己酸。 7、皮质激素的应用 ：如治疗原发病需要时，可在肝素化基础上慎用。,出血性疾病,西安市儿童医院血液科 文金全,特发性血小板减少性紫癜,ITP又称自身免疫性血小板减少性紫癜，是小儿最常见的出血性疾病。特点：皮肤、粘膜自发性出血，血小板减少，骨髓巨核细胞数正常或增多，出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性。分急性型和慢性型。 病因及发病机制：已公认是一种免疫性疾病，但未完全阐明。 1、急性ITP 多数与前期病毒感染有关，少数发生于疫苗接种后。 1）血小板膜糖蛋白与病毒等病原微生物之间可能存在相同或相似,29,的抗原决定簇，产生抗体与血小板膜抗原发生交叉反应，或激活补体 破坏血小板； 2）病毒抗原与相应抗体形成免疫复合物，沉积在血小板和巨核细胞上 破坏 ； 3）病毒改变血小板膜糖蛋白的结构，其抗原性发生改变 产生抗体 破坏血小板；4）病毒在巨核细胞内形成包含体 血小板生成 。此外，还有细胞因子的异常：如Th1细胞分泌的IL-2、IL-6、IFN-r、IL-11的水平明显增高，而Th2分泌的IL-4则明显减低。T细胞亚群改变， Th1细胞表达增强，分泌的促炎因子在ITP发病中起重要作用。,30,2、慢性ITP：起病慢，多数病因不明。各种感染均可使血小板减少和出血加重。如：CMV、EBV、B19、HIV等。血小板相关抗体与血小板寿命缩短密切相关。还存在血小板膜糖蛋白特异性抗体，靶抗原血小板膜GP b/ a或GPI b/ 。结合有抗体的血小板经FcR的介导,血小体破坏;Th1细胞活化、功能增强，分泌的促炎因子使B细胞异常克隆扩增 产生血小板抗体。 临床表现 1、急性型：小儿常儿（占70-90%），好发于2-8岁，其特点：,31,（1）病程6个月；（2）起病急，48-84%发病前1-6周有先驱的急性病毒感染和化脓感染；(3)血小板数20 109 /L，血小板寿命缩短（1-4小时）；（4）病程呈自限性，4-8周；（5）皮肤和粘膜自发性出血，0.5-1%的病人发生颅内出血；（6）10-20%的病人可有轻度脾肿大；（7）自限性经过，85-90%患儿病后1-6个月自然痊愈，约10%转变为慢性型。 2、慢性型 较少见，占16-29% ，年龄多6-10岁。特点（1）病程 6个月；（2）起病隐匿，多无先驱感染史；（3）病毒感染可加重病情；（4）血小板寿命常为2-3天，计数常为30-50 109 /L；（5）血小板功能异常；（6）出血较轻。,32,3、反复发作型（再发型） 少儿少见，占1-4%。特点：（1）呈急性发作与反复交替，发作数周至6个月，完全缓解持续数周、数月、或数年不等。（2）急性发作前常有先驱病毒感染。(3)血清IgA降低。 实验室检查： 1、血象：出血不重者多无红、白细胞改变。血小板计数急性型常低于20 109 /L，慢性型一般30-80 109 /L；出血时间延长，凝血时间正常，血块收缩不良或不收缩，毛细血管脆性试验阳性。 2、骨髓增生活跃，粒、红系正常。巨核细胞数增多或正常，原始、幼稚巨核细胞、未产板巨,33,增多，产板巨减少，裸核易见。 3、血小板抗体 80%以上患儿PAIgG阳性。 4、病毒检查：EBV、CMV、B19-DNA；支原体、呼吸道病毒等。 诊断标准及鉴别诊断 1、诊断标准 （1）血小板计数100 109 /L； （2）巨核细胞数增多或正常，伴有成熟障碍； （3）有皮肤出血点、淤斑等出血症状； （4）脾脏不大；,34,（5）具有以下四项之一：A：糖皮质激素治疗有效；B：脾切除治疗有效；C：血小板抗体PAIgG阳性或特异性抗血小板抗体阳性；D：血小板受命缩短。 （6）排除其他原因引起的血小板减少。 2 鉴别诊断 （1）急性白血病 （2）AA （3）感染所致血小板减少。 治疗 1 急性型 （1）一般疗法：A：适当限制活动，避免外伤；B：有感染者控制感染；避免应用影响血小板功能的药物。,36,（2）糖皮质激素的应用：药理作用：抑制抗体的产生；抑制巨噬细胞对附有抗体的血小板的破坏作用；降低毛细血管的通透性。A：出血点多，血小板30 109 /L。强的松1.5-2.0mg/kg.d，分次口服，视病情渐减量，疗程4周。 B：严重出血：（消化道、鼻出血），血小板10-15 109 /L，地塞米松1.5-2.0mg/kg.d，静滴，连用3-7天，或甲强龙20-30 mg/kg.d ，静滴3天，改强的松1.5-2.0mg/kg.d口服，待出血减轻，血小板上升后减量，停药。疗程4周。,36,3 IVIG:适应症：（1）激素治疗无效的急、慢性患儿；（2）危重型；用法与疗程：400 mg/kg.d5天，或1.0 g/ kg.d2天，有效者第二天血小板上升，4-11天达高峰，视病情1-6周再给药1次，有效率97.5%，I gA缺乏者禁用。必要时可联用皮质激素，将更快升高血小板。 4 输注血小板：血小板 1.0 109 /L，有严重出血或危及生命，0.2- 0.25U/ kg，达到血小板3.0 109 /L的安全数水平。 5 输注红细胞：严重失血，Hb70g /L。,37,2 慢性型 （1）一般疗法：同急性型。 （2）糖皮质激素：60 mg/kg.d 口服，有效者用3-4周，血小板上升稳定后渐减量，每1-2周减1/4，隔日晨口服1次，以最小量维持，总疗程6-12个月，若无效，改用其他治疗。 （3）IVIG：用法同前。或1-2g/ kg.d ，1-2天，2-3周1次。 （4）免疫抑制剂：A：硫唑嘌呤：2-3 mg/kg.d 口服，用药后1月至数月见效；B：CTX： 2-3 mg/kg.d ，分次服，或300-600 mg/m2 ,静滴,每周1次,用药后2至8周见效;C:VCR:1.5-2 mg/m2 , 4-6周一疗程。,38,（5）其它药物：A：-干扰素，3-6万U/kg， 皮下注射，每周3次，连用4周。B：CsA:5 mg/ Kg；C：抗D血清；D：美罗华； （6）脾切除：指征：A：经上述正规治疗，仍有危及生命的出血；B：病程1年，年龄5岁，有反复出血，药物治疗无效；C：病程3 年，血小板持续30 109 /L，有活动性出血， 年龄10岁，药物治疗无效。缓解率60-90%。 3 急救处理：发生危急生命的出血时：A：HD-IVIG、地塞米松；B：输血小板；C：VCR小剂量长时间给药；D：上述治疗无效，脾切除。,40,预后： 急性ITP80-90%在6-9个月内恢复正常，10-25%转为慢性，慢性者50-60%5年内可恢复正常；其余的切脾后65-85%有效。本病死亡率0.65-1.9%，颅内出血、消化道出血或感染。3%的小儿ITP为自身免疫性疾病的前驱症状，数月或数年后发生Evans综合症、SLE、甲亢及风湿病等。,过敏性紫癜,过敏性紫癜（HSP）是一种以小血管炎为主要病变的血管炎综合症，其特征：对称性皮疹，常伴关节痛、腹痛、便血及蛋白尿、血尿，血小板正常。多发生于学龄前和学龄儿童。 病因和发病机理 1 病因：尚未明了，可能有：感染、药物、食物过敏、疫苗接种、花粉过敏、蚊虫叮咬等。 2 发病机理 HSP有一定的遗传倾向，在家族中、同胞中发病。HLA-DRB107及HLA-DR-DW35遗传标志物显著高于对照人群，补体C2缺乏者发病率 。,41,免疫异常 ： A ： B细胞多克隆化；B：T细胞和单核细胞CD40配体（CD40L）过渡表达；C： 肿瘤坏死因子- 、IL-6等前炎症因子升高，诱导B细胞水平升高 CD40、IgE 。肾小球系、皮肤、胃肠道毛细血管有广泛的IgA、C3 和纤维蛋白沉积 本病为IgA免疫复合物病。 病理 白细胞碎裂性小血管炎；血管壁可见胶原纤维肿胀、坏死粒细胞侵润；间质水肿、浆液渗出及红细胞渗出；内皮肿胀，血栓形成；病变累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道，少数累及心、肺等。还可找到IgA免疫复合物沉积。,41,临床表现 起病可急可缓，以急性居多，发病前1-3周内有上呼吸道感染史，80%有发热、乏力、食欲减退，均为非特异性。症状表现多样化，以皮肤紫癜为其必备持征，其它受累依次为肾、关节、胃肠道、心血管、神经系统等。 1 皮肤：对称性紫癜为本病持征，多见于四肢及臀部，伸侧较多，分批出现，高出皮肤，呈紫红色斑丘疹，可伴有荨麻疹和神经血管水肿，重症紫癜可融合成大疱伴出血性坏死。 2 消化道症状： 50% 反复阵发性腹痛，有时呕吐；部分黑便或血便、腹泻或便秘，偶并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔。,43,3 关节症状 ：膝、踝、肘、腕等大关节肿痛、活动受限，呈单发或多发，关节腔常有积液，消失较快，不留后遗症。 4 肾脏：继发性肾小球疾患。轻重不一，出现 血尿、蛋白尿及管型，伴血压增高及浮肿 紫癜性肾炎，少数呈肾病综合症表现；多在起病后一个月内出现，少数以肾炎为首发症状；血尿、蛋白尿可持续数年，大多完全恢复，少数发展为慢性肾炎。进展的危险因素：大量蛋白尿、水肿、高血压及肾功 。 5 其它：偶有颅内出血 惊厥、瘫痪、昏迷，还可有鼻出血、咯血等出血表现。,45,辅助检查 1 白细胞正常或 ，中性或嗜酸 ，血小板正常或 ，出、凝血 时间正常，毛细血管脆性（+）。 2 尿常规：可有红细胞、蛋白、管型及肉眼血尿。 3 粪常规：有肠道出血潜血试验多（+）。 4 血沉正常或增快；血清IgA可增高；C3、C4 正常或升高；血浆粘度 ，血清D-二聚体 。 5 细胞因子：IL-6、IL-8及TNF 急性期 。 6 抗中性粒细胞抗体（ANCA）及嗜酸细胞阳离子蛋白（ECP）水平增高。 IgAANCA是紫癜性肾炎的血清学标志之一，阳性率75%。 7 心电图、肝功异常等。,45,诊断及鉴别诊断：典型病例诊断并不难。 鉴别诊断：（1）ITP；（2）风湿性关节炎；（3）急腹症； 治疗 1 一般治疗：寻找病因，控制感染； 2 对症治疗：有荨麻疹或神经血管水肿时，应用搞组胺药和钙剂；腹痛时用解痉剂，消化道出血禁食，静滴西咪替丁20-40 mg/kg；大量维生素C 2-5g/ d。 3 糖皮质激素：地塞米松0. 2-0. 5 mg/ kg.d分2次静滴；症状缓解改强的松口服；重症可用CTX或静丙；也可用654-2、非那根等。,46,4 抗凝治疗：阿斯匹林、肝素、潘生丁等。 5 中药：清热解毒、活血化瘀等。 预后：一般良好；可有反复。,血友病,血友病：一组遗传性出血性疾病。分甲、乙、丙。发病率为5-10/10万，以血友病A最常见。其共同特点为微损伤后发生长时间出血。 病因和发病机制： 血友病A和B均为X连锁隐性遗传，女性传递，男性发病。血友病A的基因定位于Xq28,主要缺限有：（1）基因缺失；（2）异常片段基因的插入；（3）基因片段重排；（4）基因点突变。血友病A的基因定位于Xq27，主要缺限有基因突变、缺失和插入等。血友病C为常染色体不完全性隐性遗传，男女均可发病或传递疾病。,48,因子、缺乏 凝血活酶生成 血液凝固障碍 出血。 临床表现 ： 出血症状。手术和外伤出血明显。 血友病A和B大多在2岁时发病。血友病A出血轻重与其血产浆中：C的活性高低有关。分型：（1）重型：活性0-1%，自幼自发性反复关节、深部组织出血，关节畸形。（2）中型： 2-5%，轻微外伤或手术后即严重出血，自发性或关节出血少见；（3）6-20%为轻型，轻微外伤或手术后出血时间延长，无自发性或关节出血；（4）亚临床类型：严重外伤或手术后有渗血现象。,49,血友病B的出血症状与血友病A相似，轻重分型亦相似， 活性少于2%为重型，很罕见，绝大多数为轻型，本病的出血症状大多较轻。 血友病C较少见，杂合子患儿无出血症状，纯合子有出血倾向，出血多发生在外伤或手术后，自发性出血少见。 辅助检查：血友病A、B、C实验室检查的共同特点：（1）凝血时间延长；（2）凝血酶原消耗不良；（3）活化部分凝血活酶（APTT）时间延长；（4）凝血活酶生成试验异常。PT、TT、PLT正常。 3种血友病的鉴别：硫酸钡吸附血浆不含；正常血清不含；若两者均纠正则为血友C。,50,患者血浆加入 血友病A 血友病B 血友病C 正常血浆 纠正 纠正 纠正 正常血清 不纠正 纠正 纠正 吸附血浆 纠正 不纠正 纠正 免疫学方法：测定：C、因子 的活性； 基因分析有助产前诊断和诊断。 治疗：目前尚无根治疗法 1 预防出血：少活动、避外伤和肌肉注射；术前、术中术后输血或补充所需的凝血因子。,51,2 局部止血：压迫止血；棉球或纱布沾组织凝血酶敷伤口；关节出血：体息、夹板固定、冷敷、理疗等。严重关节畸形，外科矫正。 3 替代疗法： 提高所缺因子水平，治疗或预防出血。 （1）因子 、的浓缩剂：多用人血浆冻干剂；重组人因子已用于临床。因子 半衰期 8-12小时，输注需2次/日，1U /kg，提高 活性2%；因子半衰期18-24小时，24小时输1次， 1U /kg，提高 活性1%。,52,因子、替代疗法剂量和用法 出血程度因子 剂量和用法因子 因子剂量和用法 早期轻度出血 10-15U/ kg， 15-30U/ kg， q12h,共3次； qd,共1-3次； 中度出血 （关 20U/ kg， q12h, 30U/ kg ，qd, 节、轻度外伤） 连用4次 止血 ； 直至止血； 重度出血（颅 首日50U/ kg， q12h, 首日80U/ kg，维持 内、创伤） 维持活性 50% 活性40%5-7天， 5-7天，必要时再维 必要时再维活性 活性 30% 5-7天 30% 5-7天,53,(2)冷沉淀：冰冻新鲜血浆中分出，400ml全血的冷沉淀物为一袋，容量20-30ml，合因子和各80-100u、纤维蛋白原250mg，一定量的vWF因子。 （3）凝血酶原复合物； （4）输新鲜全或血浆； 4 药物治疗 （1）1-脱氧-8-精氨酸加压素：提高因子活性，减轻出血，剂量0.2-0.3ug/ kg+20ml0.9% NS中静注,与6-氨基已酸或止血环酸联用。 5 基因治疗：血友病B的基因治疗已有成功的报道，血友病B的基因治疗仍在研究中。 预防：筛查、咨询、产前基因诊断、终止妊娠。,维生素K依赖因子缺乏症,婴儿维生素K缺乏症：是体内维生素K依赖因子（、）缺乏导致的一组出血性疾病。维生素K参与肝脏合成凝血因子、的过程，是肝细胞线粒体内羧化酶的辅酶，可使维生素K依赖因子的前体分子N端谷氨酸羧基化 -羧基谷氨酸和具有活性的凝血因子。维生素K缺乏时，肝脏合成的是脱羧基凝血酶原（PIVKA-），这种非羧化的凝血酶原，不能与Ca+螯合 无活性 无凝血功能 易导致出血，并可出现、异常。,一、新生儿出血症,二、婴儿维生素K缺乏症 又称晚发性维生素K缺乏症。临床特点：突然发生急性或亚急性颅内出血，可伴有其他部位出血、进行性贫血，具有维生素K缺乏的实验依据。病死率高，存活者多有明显的后遗症。 （一）病因和发病机理： 1、维生素K撮入不足、合成减少、吸收障碍 （1）婴儿维生素K来源：饮食、肠道细菌产生，,57,母乳中维生素K含量低（15 3ug/ L），母乳中含有SIgA及较高的型乳糖，使合成维生素K的细菌减少，本病以1-2个月母乳喂养儿多见。 （2）慢性腹泻、病毒性肠炎、长期口服抗生素 肠道菌群失调 维生素K合成减少。 （3）肝胆道畸