尿 崩 症课件

尿 崩 症,概 念,尿崩症（diabetes insipidus，DI）是一种以排泄异常大量的稀释尿为特征的综合征。它是指下丘脑或/及垂体病变引起抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）分泌释放不足（又称中枢性尿崩症），或肾脏病变引起肾远端小管、集合管上皮细胞ADH受体或/及受体后信息传递系统缺陷，对ADH失去反应（又称肾性尿崩症）而引起的一组综合征。本症以青壮年为多见；一般在2040岁之间，男多于女。,2/35,分 型,中枢性尿崩症的病因分为原发性和继发性。原发性中枢性尿崩症中，一部分属家族性，为常染色体显性遗传，占1%左右；一部分属特发性，是指病史、显象检查及随访中未发现任何原因的病例，占中枢性尿崩症的10%30%。继发性中枢性尿崩症多继发于手术、外伤、新生物（下丘脑、垂体或垂体旁）、肉芽肿、感染（脑炎、脑膜炎）、动脉瘤、希汉氏综合征、自身免疫病等。肾性尿崩症有先天性和后天获得性两类，先天性者多为家族性疾病，由女性遗传，男性发病；后天性者可因各种疾病损害肾小管所致，如慢性肾盂肾炎、阻塞性尿路疾病、肾小管酸中毒、肾小管坏死、淀粉样变、骨髓瘤、肾移植等。,3/35,中医的认识,尿崩症在中医学尚无特定的病名，在金匮要略中有“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”的条文，很贴近尿崩症的症候描述。许多医家认为：尿崩症属中医学消渴症中的上消和下消范畴。中医认为五志过极，肝气郁结，郁久化火；或湿热内侵，热积于内，热伤胃阴、肾阴而致消渴。热伤胃阴，津液干枯，故烦渴多饮；热伤肾阴，肾失封藏，津液外流；阴阳互根，阴损及阳，阴阳俱虚。因此，本症多偏燥热伤津，脾胃肺肾虚损，虚症居多。,4/35,中医认为：尿崩症多为肺、脾、肾三脏功能失调，水液代谢失调所致，其与肾关系由为密切。正如素问经脉别论说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。” 肺为娇脏，主气，主宣发肃降，通调水道。肺阴不足，肺燥失润，则气机升降失司，水精不能四布，直趋膀胱，则尿频量多；阴虚生内热，燥热伤肺，津液干涸，不能敷布则烦渴多饮；肺气虚，津液不得宣化，上源治节失权，上则水津涸竭而口渴引饮，少气乏力，下则津液直趋下焦而多尿。胃为水谷之海，主腐熟水谷，脾主运化，为胃行其津液，脾胃受燥热所伤，不能游溢精气，转输水谷精微，则水津不能敷布上承，降而不升，而现口渴极甚，思饮不已。肾为先天之本，主水、藏精、纳气。肾阳虚无以化气，不能蒸腾化津上承，而致水液蓄积膀胱，水湿不行，阻滞于脏腑腠理，出现口渴多饮，畏寒怕冷；下焦不摄，膀胱失约，则尿多而频，色清如水。正如张景岳说：“阳不化气，则水精四布，水不得火，则有降无升，所以直入膀胱。”肾阴不足，精气亏耗，固摄无权，气化失常，肾开阖不利，致小便频解；阴虚则虚火内生，燔灼肺胃，则口渴多饮，潮热盗汗；火热内扰，肾开阖无度，开多阖少，使溲泄如崩。,5/35,中医病因病机,此外，中医认为尿崩症还于遗传因素（素体阴虚）、饮食不节、情志失调、劳欲过度、跌仆脑伤等因素有关。灵枢五变云：五脏皆柔弱者，善病消瘅。”千金方说：“夫消之为病，当由热中所致。”丹溪心法曰：“消渴是因人惟淫欲恣情，酒面无节，酷嗜炙煿，于是炎火上熏，脏俯生热，燥热炽胜，津液干涸，焦渴引浆，不能自禁。”儒门侍亲曰：“消渴者，耗乱精神，过违其度所成也。” 跌仆脑伤主见于颅脑受伤或开颅手术，髓海受伤，肾主生髓通脑，脑髓受伤，肾精受伐，肾阳亦衰，水泄无度。,6/35,中医病因病机,现代医学认为：抗利尿激素（ADH）主要作用于肾远曲小管和集合管上皮细胞管腔面的受体，激活腺苷酸环化酶，催化ATP形成cATP，后者激活膜上的蛋白磷酸激酶，使腔面膜蛋白磷酸化，膜上水通道开放，水可以随肾皮质髓质渗透梯度被吸收，肾远端小管和集合管内尿液被浓缩，终尿量减少。,7/35,西医发病机制,现代医学认为：抗利尿激素（ADH）主要作用于肾远曲小管和集合管上皮细胞管腔面的受体，激活腺苷酸环化酶，催化ATP形成cATP，后者激活膜上的蛋白磷酸激酶，使腔面膜蛋白磷酸化，膜上水通道开放，水可以随肾皮质髓质渗透梯度被吸收，肾远端小管和集合管内尿液被浓缩，终尿量减少。,9/35,西医发病机制,尿崩症起病往往为渐进性，在数日或数周内病情逐渐明显，有时也可说出起病某一天，甚至某一时刻。主要表现为大量低渗尿、烦渴、多饮、渴喜冷水，尿量可达2.520L/24h，甚至更多，尿比重在1.0011.005。婴儿多尿往往是引起父母注意的最早表现，儿童往往表现在夜间遗尿。血浆渗透压稍升高。口渴多饮及多尿使病人不能安眠，工作和休息受到影响。久之，可出现精神症状，虚弱、头痛、失眠、困倦、情绪低落。在劳累、感染、月经期和妊娠期时，烦渴、多尿可加重。遗传性尿崩症常幼年其病，由于口渴中枢发育不全，可有脱水及高钠血症。,10/35,临床表现,继发性尿崩症同时拌有原发病的表现，如颅咽管瘤可有头痛、视力减退、视野缺损及睡眠异常、食欲改变、情绪波动、智力减退等下丘脑综合征表现，也可有垂体前叶功能低下表现。松果体区肿瘤除可有头疼、视力改变外，还可有性早熟、眼球活动障碍、共济失调等表现。炎症、外伤、肾脏疾病及浸润性疾病患者均发生相应的全身症状。当患者合并有肾上腺皮质功能低下时，由于增加了非渗透性ADH分泌及减少了肾小球滤过率，可部分掩盖多尿的症状，当患者接受正常皮质激素补充后，症状会更加明显。外伤性垂体性尿崩症，常表现为多尿抗利尿多尿三相变化（第一期有明显多尿，持续5-6d，第二期为抗利尿期，其抗利尿作用可能是由于血管加压素由损伤的轴突释放，也持续数小时至5-6d，以后进入第三期，尿崩症症状又复出现）。,11/35,临床表现,家族性尿崩症：家族性尿崩症少见，为下丘脑产生抗利尿激素的神经核发生退行性病变所致。 部分性尿崩症：为抗利尿激素分泌减少，并非完全缺乏；发生于头颅创伤、垂体手术、鞍内植入放射性钇治疗等病史的患者。 下丘脑垂体手术后尿崩症：垂体切除术、垂体柄切除术或下丘脑部位的手术后，有发生尿崩症的可能，可在手术后即刻发生，也可在手术数日后发生。 肾源性尿崩症：肾源性尿崩症有获得性、遗传性和特发性三种。本病的症状为：排泄大量的稀释尿液，尿比重低，尿渗透压低于血浆渗透压，有不同程度的脱水；症状出现早，病情重者可出现生长受阻，常伴智力缺陷；起病较晚者，仅有轻度的多饮多尿。,13/35,临床类型,尿崩症合并腺垂体功能减退：下丘脑或垂体部位的手术、肿瘤及炎症等，可引起尿崩症与腺垂体功能减退。产后腺垂体坏死的血管病变，也可损及视上核-神经垂体系统而发生尿崩症与席汉综合征。 尿崩症伴渴感减退综合征：此综合征为抗利尿激素缺乏的同时，口渴的感觉也减退或消失。 头颅损伤后的尿崩症：头颅损伤后可发生尿崩症，受伤至发病的时间长短不一，症状可轻可重，可为暂时性的，也可为持久性的。 烦渴多饮综合征：下丘脑的病变可累及渴感中枢，出现烦渴多饮综合征；可为器质性的，如肿瘤、炎症等，更多的是精神性烦渴多饮，往往有精神刺激史，无明确的神经系统病变，为下丘脑渴感中枢功能性紊乱所引起。 尿崩症合并妊娠：尿崩症患者伴妊娠时，尿崩症的病情可以加重。大多数孕妇能顺利度过妊娠期，但要注意并发症的发生，有时可出现子宫收缩无力，产后无泌乳。在哺乳期，尿崩症病情可减轻，因为吸吮乳头可使抗利尿激素的释放增加。,14/35,临床类型,尿液检查 尿量多在5.020L/24h，比重常在1.005以下，尿渗透压常低于300mOsm/kg（正常值为600750mOsm/kg），较重患者夜尿量及不同日之间尿量变化不大。 血液检查 尿崩症血浆渗透压多高于正常或处于正常边界，多在319.28.01mOsm/L。 血浆抗利尿激素测定 通过放射免疫法测定，正常人基础状态血浆ADH浓度为11.5ng/L，尿中ADH为1130uU/ml。尿崩症病人血和尿中ADH水平低或缺如。,15/35,实验室检查,高渗盐水实验 实验前停用一切抗利尿治疗，使症状完全出现；禁饮8h，实验日晨1h内饮水20ml/kg，于开始饮水后30min排空膀胱，然后每15min排空膀胱1次，共2次，计算每分钟的平均尿量，如5ml/min，继续实验，静脉滴注2.5%NaCl，按每千克体重0.25ml/min的速度滴注，共45min，分别于每15min排空膀胱1次，共3次，如尿量不减少，再留15min的尿2次，若尿量仍然不减，即静脉注射血管加压素0.1U；每次留尿标本测尿量及尿比重，最好能测尿渗透压。正常人及精神性多饮者，注射高渗盐水后，尿量明显减少、尿比重上升；神经下丘脑性尿崩症患者反应不明显，而注射血管加压素后尿量立即减少，尿比重上升；肾源性尿崩症患者对高渗盐水及血管加压素均无明显反应。,16/35,实验室检查,禁饮实验 本实验应在严密监视下进行。禁饮前测定体重、血压、尿量（1小时）与尿比重或渗透压，禁饮812小时，每2小时从测上述指标。结果，尿崩症禁饮后体重下降5%。严重者血压下降，出现烦躁等精神症状。部分性尿崩症血渗透压最高值10%），完全性尿崩症血渗透压300mOsm/kg，尿渗透压低于血渗透压，注射水剂加压素后，尿渗透压明显上升，可至750mOsm/kg。肾性尿崩症禁饮后尿液不能浓缩，注射水剂加压素后，无反应，但精神性多饮患者长期多饮多尿，肾脏对ADP的感受性下降，禁饮后，尿渗亦低于正常。,17/35,实验室检查,1-脱氨-8-右旋-精氨酸加压素（DDAVP）实验 使用标准治疗量（24ug/12h，皮下注射2d），多饮多尿消失并没有引起水中毒，诊断为神经下丘脑性尿崩症的可靠性为90%。如病人治疗后多尿消失了，而多饮减少不明显，结果发展成水中毒，诊断为饮源性尿崩症的可靠度为80%，无反应者为肾源性尿崩症。 其他检查 尿崩症诊断确立后，需进一步测定视力、视野、蝶鞍摄片及头颅下丘脑-垂体电子计算机断层摄影（CT）或核磁共振（MRI）等，以明确病因。,18/35,实验室检查,精神性烦渴：禁水后尿量明显减少，尿比重和尿渗透压明显上升。 肾性尿崩症：可通过上述禁水加压试验无反应而血AVP正常或升高鉴别。 其它慢性肾脏疾病、糖尿病等：病人多有相应疾病临床表现。,19/35,鉴别诊断,20/35,21/35,22/35,23/35,24/35,25/35,26/35,图1垂体大腺瘤CETl WI矢状位(A)及冠状位(B)上可见鞍区肿块于垂体紧密相连，视交叉受压，部分合并出血或囊变，呈不均匀强化,27/35,图2 生殖细胞瘤T1WI矢状位(A)及CET1 W1矢状位（B）上可见鞍区均匀或不均匀稍低信号，增强扫描后，病灶呈显著不均匀异常对比增强.部分病灶合并坏死、囊变,28/35,图3 颅咽管瘤T1 W1鞍上矢状位上可见不均匀等T1信号影,29/35,图4组织细胞病X CE+T1W1鞍上矢状位上可见垂体柄显著增粗， 并可见病变累及丘脑,30/35,图5 特发性尿崩症T1W1冠状位C（A）及CE十T1W1冠状位(B)上可见仅表现为垂体后叶高信号消失，垂体柄不连续,西医治疗,病因治疗：发生于手术或创伤后的暂时性中枢性尿崩症（CDI），下丘脑合成ADH的神经核未受破坏，只是ADH释放暂时受抑制，经过一段时间后其分泌与释放功能又恢复正常，多无需用药。对于继发性CDI，根据不同的病因积极治疗有关疾病，有时随着原发病的缓解CDI也好转。,31/35,西医治疗,治疗：持续性原发性CDI的治疗分为激素替代治疗和其他非激素制剂药物两种。 激素替代治疗 ADH替代疗法用于完全性CDI、部分性CDI使用口服药物疗效欠佳者、CDI孕妇与儿童患者。ADH制剂有： 1-脱氨-8-右旋-精氨酸加压素（DDAVP）：为一种人工合成的精氨酸加压素的类似物，其抗利尿作用强，而无加压作用，为尿崩症的首选药物。鼻喷剂由鼻黏膜吸入，每次1020ug，每日2次（儿童患者为每次5ug，每日2次或每次1015ug，每日1次）；肌肉注射剂每次14ug，每日12次（儿童患者每次 0.21ug）。口服剂型（商品名为弥凝）每次0.10.2mg，每8小时1次，初始剂量可从每天0.1mg开始，此后逐步调整，剂量须个体化。该药副作用较少，据报道可出现轻度和短暂胃肠道不适。 水剂加压素：皮下注射，510U，可持续36小时，常用于颅脑外伤或术后神志不清的尿崩症患者的最初治疗。副作用有头痛、恶心、呕吐及腹痛等，一般较难长期使用。 粉剂尿崩停：赖氨酸加压素是一种鼻腔喷雾剂，每次吸入2050mg，可维持38小时，34次/天。长期应用可致萎缩性鼻炎，影响吸收或因过敏而引起支气管痉挛，疗效亦减弱。,32/35,西医治疗,长效尿崩停：该药为鞣酸加压素制剂，需要深部肌肉注射，并应从小剂量开始。初始剂量为每日1.5U，此后根据尿量逐步调整，一般每周注射2次，应做到个体化给药。长期应用2年左右可产生抗体而减效。 抗利尿素片：该药每片含AVP10ug，可于白天或睡前舌下含化，有一定疗效。 尿崩灵（赖氨酸血管加压素粉剂）：该药为人工合成粉剂，由鼻黏膜吸入，疗效持续35小时，每天吸入23次。但长期应用可发生萎缩性鼻炎。 其他非激素制剂药物：对于具有残存ADH释放功能的患者，某些口服的非激素制剂可能有效。对孕妇和儿童患者不用。 氢氯噻嗪：每次2550mg，每日3次，适用于神经下丘脑性及肾源性尿崩症。作用机制可能是兴奋血管紧张素的分泌，使尿崩症状减轻；也可能是通过对肾脏近曲管滤液的回收增加，从而使尿量减少。但此类利尿剂疗效不完全，且可引起电解质紊乱、血糖升高、高尿酸血症等副作用。螺内酯也有效，与氢氯噻嗪合用，可减轻失钾的副作用。 氯磺丙脲：0.1250.25g/次，12次/天。服药后24小时起作用，7296小时作用达高峰，尿量减少，但对肾源性尿崩症无效。体外实验显示：可增加ADH的周围作用，促使肾脏远曲小管内cATP形成。有低血糖、白细胞减少、肝功能损坏、低血纳与水中毒等副作用。 氯贝丁酯：0.50.75g/次，3次/天，2448小时凑效。药理作用为增加ADH的释放，与DDAVP合用可对抗耐药性。长期使用可有肝损害、肌炎及胃肠道症状。 卡马西平：0.1g/次，3次/天。可兴奋下丘脑抗利尿激素的分泌，或加强抗利尿激素作用于靶细胞受体。副作用有头痛、恶心、疲乏肝功能损害与白细胞减少等。,33/35,中医治疗,辨证治疗多采用滋阴清热、温阳益气、固涩缩尿、补益脾肾类中药。一般分下列证型论治： 阴虚燥热型 主证：烦渴引饮，尤喜冷饮，但饮不解其渴，咽干舌燥，甚者食难下咽，言语困难，皮肤干燥，无汗，尿频尿多，尿色清长；或面色潮红，盗汗，手足心热，大便干结；经少或经闭，或月经衍期；或头痛头晕，耳鸣目眩，腰膝酸软，心悸烦乱夜寐不安。舌质红或红绛，苔少或见黄燥，脉虚细而数或兼弦。 治法：滋阴填精，清热止渴 方药：偏于阴虚者，六味地黄丸、知柏地黄丸、麦门冬汤、三才封遂丹等加减；偏于燥热者，玉女煎、玉泉丸、白虎加人参汤等加减。 临床应用：阴虚燥热，临床最为多见。方中以生、熟地滋阴补肾填精，怀山药补脾固精，山茱萸养肝涩精为主，以填精补肾以治其本；阴虚精亏甚者，可加黄精、鳖甲、龟板、紫河车、猪骨髓等，宗“阴不足者补之以味”之旨；若心悸烦躁者，可加麦冬、五味子、人参，重用生地、炙甘草等，以养阴复脉；虚热者，加知母、黄柏、丹皮清之；口渴者，加玄参、乌梅、玉竹清热生津；燥热盛者，加石膏、知母、麦冬、生地等清热生津润燥；大便燥结者，可加火麻仁、油当归、番泻叶等运肠、清热、通便