痛风和高尿酸血症课件

中华医学会内分泌学分会,痛风,1.Arthritis Rheum 2004;51:3215. 2. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Arthritis Care 64(10): 1431-1446,中华医学会内分泌学分会,尿酸的来源与排泄,高尿酸血症,高尿酸血症与痛风是嘌呤代谢障碍引起的代谢疾病。 血液中尿酸浓度过高就是高尿酸血症。 -男性420mol/L(7mg/dl), -女性360mol/L（6mg/dl）,痛风,痛风（Gout）：遗传性和/或获得性因素引起长期嘌呤代谢紊乱，导致的一组异质性、代谢性疾病。 临床特点： 高尿酸血症 反复发作的急、慢性关节炎（关节疼痛） 关节畸形及功能障碍、痛风石 间质性肾炎、尿酸性泌尿系结石 常伴发心脑血管疾病而危及生命,高尿酸血症不等于痛风,高尿酸血症的患者中只有512会得痛风，其余者都没有任何症状，因此尿酸过高并不等于痛风。 大多数的高尿酸血症可以持续终生不出现症状，但是血尿酸水平越高、持续时间越长，发生痛风和尿路结石的机会就多。 高尿酸血症是痛风的重要生化基础。,尿酸水平与痛风的发病关系,研究证实： （1）血尿酸 600mol/L （10mg/dL）时痛风的发生率为30.5%； （2）血尿酸420 mol/L（ 7mg/dL）时痛风的发生率仅为0.6%； （3）高尿酸血症的程度亦与痛风的发作年龄密切相关： 1）血尿酸 420 mol/L时痛风发作的平均年龄为55岁 2）血尿酸 540mol/L 时痛风发作的平均年龄为39岁,1.Arthritis Rheum 2004,51:321-325；2. Jounrnl of Family Practice,血尿酸越低，痛风复发率越低,血尿酸300mol/L的患者痛风复发率低于10%， 血尿酸540mol/L的患者复发率将近80%，是300mol/L患者的8倍。,1.Arthritis Rheum 2004;51:3215. 2. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Arthritis Care 64(10): 1431-1446,痛 风,HUA和痛风的危害,关节畸形,中风,骨折,心肌梗塞,尿毒症,痛风的临床表现,40岁+中老年男性（95%），女性绝经期后，家族史 1.无症状高UA血症期 2.急性痛风性关节炎 3.发作间歇期 4.痛风石形成期（慢性痛风性关节炎） 5.肾脏病变 痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25的痛风患者死于心脏和血管意外,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,急性痛风性关节炎,最常见的首发症状 Gout第一次发作通常在40岁左右 诱因：受寒、劳累、酗酒、高嘌呤饮食、感染、创伤等,痛风的X线检查,软组织肿胀 关节软骨缘破坏 骨质穿凿样透亮缺损 骨髓内痛风石沉积 骨密度能早期改变,6070（90%）首发于第一趾跖关节，反复发作逐渐影响多个关节，大关节受累时可有关节积液。 急性痛风发作通常出现在夜间或清晨，常在几小时内达到顶峰，受累关节红肿热痛、功能障碍，缓解后局部皮肤脱屑。,以下关节常会发生痛风 第一趾跖关节 跗跖关节 足跟 踝关节 膝关节 肘关节 腕关节 指关节,痛风发作通常会持续数天，并且可自行缓解，轻度发作可在几小时或12天自行消退，严重者可持续多日或几周。,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,严重以及顽固的病例，可以联合使用糖皮质激素秋水仙碱，或者NSAIDs秋水仙碱,痛风间歇期,6m2yrs（510yrs） 此期通常无明显症状， 仅表现为血UA水平增高 如间歇期不降低血UA浓度至5-6mg/dl，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重。,高尿酸血症的饮食建议,多饮水，限制烟酒：每日饮水量保证尿量在1500ml/d以上，最好 2000ml/d。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。 坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30分钟以上，使体重控制 在正常范围。,减轻体重对痛风的意义,保持理想体重，防止过胖，体重最好能低于理想体重10%15%。 流行病学调查发现，血清尿酸盐水平与肥胖程度、体表面积和体重指数呈正相关 临床观察表明，肥胖病人体重降低后，血清尿酸盐水平降低，尿排出减少，痛风发作减轻。,痛风有肥胖时切忌减重过快 痛风患者往往合并有肥胖，限制热量、降低体重是治疗痛风的综合措施之一。 有些患者，减重过快，可诱发痛风的急性发作。(因为减重过快，促进脂肪分解，酮体产生过多，尿酸排泄减少，血尿酸水平增高。所以切忌减重过快)，应循序渐进。,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,坚持运动，控制体重 每日中等强度运动30分钟以上，使体重控制 在正常范围。,运动注意事项,.急性期禁止运动：痛风急性期将加重组织损伤，使痛风急性期延长，甚至长期迁延不愈，发展为慢性痛风。 .运动不宜大汗淋漓：痛风缓解期是运动的最佳时期，但运动过程中大汗淋漓，使尿酸从肾脏排泄减少，导致高尿酸血症，运动前，运动过程中和运动后及时补充水分，保持每日尿量在0以上至关重要。,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,HUA的诊断与分型标准,正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测： 男：血尿酸420mol/L(7mg/dL) 女：血尿酸360mol/L(6mg/dL),尿酸生成过多10% 特发性；酶异常；药物；溶血；骨髓增生性疾病； 横纹肌溶解；剧烈运动；高嘌呤饮食；饮酒等 尿酸排出减少70% 原发性（不明原因的分子缺陷导致肾脏排UA）； 肾功不全；代谢综合征（肥胖）；酸中毒； 药物 混合因素20%,降尿酸药物的选择,1.选择依据 患者的病情 HUA分型 药物的适应证、禁忌证 注意事项 目前临床常见药物： (1)抑制尿酸合成的药物: 其代表药物为别嘌呤醇 (2)增加尿酸排泄的药物: 其代表药物为苯溴马隆,Cleve Clinic J Med, 2002, 69: 594-608.,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,目前临床常见药物包含： 抑制尿酸合成的药物-黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI） -包括别嘌呤醇、非布索坦 -代表药物：别嘌呤醇：通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性（后者能使次黄嘌呤转为黄嘌呤，再使黄嘌呤转变成尿酸），使尿酸生成减少 增加尿酸排泄的药物： -包括：苯溴马隆，丙磺舒 -代表药物：苯溴马隆：抑制尿酸盐在肾小管的主动重吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低尿酸盐的浓度 -由于90%以上的HUA为肾脏尿酸排泄减少所致，促尿酸排泄药适用人群更为广泛,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,降尿酸治疗,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,抑制尿酸合成药物,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,用法与用量： 1）小剂量起始，逐渐加量。初始计量每次50mg,每日2-3次。2-3周后增至每日200-400mg,分2-3次服用；严重痛风者每日可用至600mg。维持量成人每次100-200mg,每日2-3次。 2）肾功能下降时，如Ccr60ml/min,别嘌呤醇应减量，推荐剂量为50-100mg/d。Ccr15ml/min禁用。同样需要多饮水，碱化尿液。,别嘌呤醇,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,研究证明，别嘌呤醇相关的严重超敏反应与白细胞抗原HLA-B*5801密切相关 基因阳性率 -中国汉族，泰国人6-8% -朝鲜族CKD3期患者12% -白人仅为2% 因此，2012年美国风湿病学会（ACR）建议： 亚裔人群在使用别嘌呤醇前，应该进行HLA-B*5801快速PCR检测 对于结果阳性的患者禁止使用 建议有条件时在用药前先进行基因检测 -2008年我国台湾地区已经对于准备使用别嘌呤醇的患者实施该基因的检测,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,主要发生在最初使用的几个月内，最常见的是剥脱性皮炎 使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是超敏反应的危险因素。 超敏反应在美国发生率是1:1000，比较严重的有： -stevens-johnson综合征 -中毒性表皮坏死松解症 -系统性疾病（嗜酸性粒细胞增多症、脉管炎以及主要器官的疾病） -文献报道死亡率达20%-25%,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,2009年在美国食品药物监督管理局（FDA）批准 降尿酸作用可能优于别嘌呤醇，预防痛风发作与别嘌呤醇类似 常用量10-100mg/d,最大240mg/d 肾功能不全慎用,非布索坦（Febuxostat),1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,促进尿酸排泄药物,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,适应证： 原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。 长期使用对肾脏没有显著影响，可用于Ccr20ml/min的肾功能不全患者。Ccr60ml/min 的成人无需减量。 不良反应： 可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为1/17000,苯溴马隆,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,用法及用量： 成人开始剂量为每次口服50mg,每日一次，早餐后服用。 用药1-3周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人和14岁以上患者每日50-100mg。 治疗初期饮水量不得少于1500-2000ml,以促进尿酸排泄。 在开始用药的前2周，可酌情给予碳酸氢钠及枸橼酸合剂，使患者尿液的PH调节在6.2-6.9之间。 定期测量尿液的酸碱度,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,2012年ACR指南未推荐，因为出现严重肝损害，已在美国退市 2015年CFDA提醒关注苯溴马隆的肝损害风险 苯溴马隆在我国治疗痛风或高尿酸血症的获益仍大于风险,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,0.25g，2次/d。2周后逐渐增至0.5g,3次/d. 最大剂量不应超过2g/d 磺胺过敏禁用 肾小球滤过率60ml/min禁用 伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞毒的抗癌药、放射治疗患者，均不宜使用本品，因可引起急性肾病。,丙磺舒（probenecid),1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低SUA水平。 生物合成的尿酸氧化酶，主要有： 重组黄曲霉素菌尿酸氧化酶（rasburicase),又名拉布立酶，目前适用于化疗引起的高尿酸血症患者； 聚乙二醇化重组尿酸氧化酶（PEG-uricase) 主要用于重度HUA、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者； 培戈洛酶（Pegloticase) 一种聚乙二醇化尿酸特异性酶，已在美国和欧洲上市 用于降尿酸及减少尿酸盐结晶的沉积，在欧洲获得治疗残疾的痛风石性痛风患者。,尿酸酶,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,单药治疗不能使SUA控制达标时，可以考虑联合治疗 即XOI与促尿酸排泄的药物联合 同时，其他排尿酸药物也可以作为合理补充（在适应症下应用），如氯沙坦、非诺贝特等。 如果仍不能达标，还可以联合培戈洛酶。,降尿酸药物联合治疗,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,对于有痛风活动征象者，用药持续6个月。痛风活动征象包括：体检发现痛风石；近期急性痛风发作；慢性痛风性关节炎和/或血尿酸水平未达标。或者对于降尿酸治疗患者，持续用药至血尿酸达标后3个月（无痛风石者）或6个月（有痛风石者）,预防用药,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350