药物不良反应与药源性疾病51232课件

1,药物不良反应与药源性疾病,Adverse Drug Reaction（ADR） & Drug Induced Disease（DID）,2,一、药物不良反应,水则载舟，水则覆舟。 荀子哀公,3,2019/5/19,药物不良反应（SFDA）,合格的药品用于预防、诊断或治疗人的疾病，改善人的生理功能而给予正常剂量的药品所出现的有害且非预期的反应。 排除了因药物滥用(包括吸毒)、超量误用、不按规定方法使用药品以及药品质量问题等情况所引起的反应。 是伴随正常药物治疗的一种风险。,4,按照药品不良反应发生机率评价，全国 5000万住院病人中，约有10% 30%的病人 会发生各种用药不良反应，至少有250万病 人发生较为严重的药品不良反应，其中因药 品不良反应造成死亡的达到20万人。,5,（二）药物不良反应发生频率,国际医学科学组织委员会(CIOMS)推荐用下列 术语和百分率表示药物不良反应发生频率 10%：十分常见(very common) 1 %10 %：常见(common, frequent) 0.1 % 1 % ：偶见 (uncommon, infrequent) 0.01 % 0. 1 % ：罕见 (rare) 0.01 %：十分罕见(very rare),6,（三）不良反应的分类,发生时间（Onset） 程度(Severity) 根据ADR与剂量有无关系分类,7,1、ADR发生时间分类,从最后一次给药至首次出现ADR的时间 急性：060分钟；占4.3% 亚急性：124小时；占86.5% 潜伏性: 大于2天；占3.5%,8,2、根据ADR程度分类,轻度(Mild)：轻度不适，不影响正常功能， 一般不需特别处理 中度(Moderate)：明显的不适，影响日常活动， 需要减量/撤药或做特殊处理 重度(Severe)：不能从事日常活动，对症治疗不 缓解，需立即撤药或做紧急处理,9,3、根据ADR与剂量有无关系分类,A型不良反应 (与药物剂量有关、量变型异常) B型不良反应 (与药物剂量无关、质变型异常),10,2019/5/19,A型不良反应（量变型异常）,11,A型药物不良反应发生机制,A型药物不良反应,1.药动学因素,药物吸收,药物分 布,血浆蛋白结合率,药物与组织结合,肾脏排泄,生物转化,2.靶器官敏感性增强,A+B,B的受体数目或亲和力增加,12,12,B型不良反应（质变型异常）,2019/5/19,13,B型药物不良反应发生机制,1、药物异常性,分解产物，人工合成赋型剂，添加剂，防腐剂等,2、病人异常性,1）遗传异常,2）免疫异常,氯霉素导致再障,青霉素+蛋白质,全抗原,过敏,14,A、B型不良反应的特点 类型 A型 B型 符号含义 augmented bizarre 剂量相关性 dose-related non dose-related 可预见性 有 无 发生频率 高 低 死亡率 低 高 肝肾功能障碍 毒性增加 无影响 预防 调整剂量 避免用药 治疗 调整剂量 停止用药,15,其他分型 C型 (Chronic) : 与长期用药相关 涉及剂量蓄积 如：非那西丁间质性肾炎； 抗疟药视觉毒性,16,D型 (delayed) 迟发效应（不依赖于剂量） 致癌（免疫抑制剂） 致畸性：苯妥英钠(二苯乙内酰脲)引起 的胎儿乙内酰脲综合症),17,（四）药物不良反应的表现,18,副作用(side effect) 毒性作用(toxic effect) 后遗效应(residual effect) 依赖性(dependence) 特异质反应(idiosyncratic reaction) 变态反应(allergic reaction) 致癌作用(carcinogenesis) 致畸作用(teratogenesis) 致突变作用(mutagenesis),特殊毒性,特殊反应,2019/5/19,19,（五）不良反应的流行病学,不良反应在人群、地域、用药、病情、病程、器官、气候等诸方面均存在流行病学的规律。,20,男性47.3%，女性52.7% 15岁以下14.3%；1630岁11.6% 3145岁18.8%；4660岁20.5% 61岁以上34.8% 除61岁以上组外，各年龄段均为女性略高于男性,1、不良反应的性别、年龄分布,21,住院患者ADRs发生率明显高于门诊患者（2.5:1) 可能与住院患者往往病情危重、合并用药较多、且给药途径多为静脉注射、易于发现等因素有关 大多数门诊患者对ADRs的了解有限，且无法追踪，不易被医护人员发现,2、不良反应的门诊、住院分布,22,ADRs主要发生于注射和口服给药 注射给药ADRs发生率高于口服给药（2.16:1) 注射给药时药物直接进入人体，无肝脏的首过效应，作用及不良反应较口服给药迅速而强烈 药物制剂的质量也与ADRs的发生密切相关 建议临床医生在制定给药方案时，能采用口服给药的应避免注射给药,3、不良反应的给药途径、剂型分布,23,药物分类 品种数 (%) 例数 (%) -内酰胺类 11 17.2 31 25.8 喹诺酮类 4 6.3 17 14.2 氨基糖苷类 5 7.8 5 4.2 大环内酯类 3 4.7 4 3.3 其他类 8 12.5 18 15.0,4、不良反应的药品品种分布,24,药物分类 品种数 (%) 例数 (%) 循环系统药物 10 15.6 14 11.7 CNS药物 3 4.7 6 5.0 呼吸系统药物 3 4.7 3 2.5 消化系统药物 3 4.7 6 5.0 其他药物 14 21.9 16 13.3,5、不良反应的药品品种分布,25,皮肤、粘膜反应 57/112 神经系统反应 39 /112 药物热 21 /112 消化系统反应 19 /112 心血管系统反应 6 /112 血液系统反应 7 /112 泌尿系统反应 4 /112,6、不良反应的器官系统分布,26,临床合并用药占82.1% 其中24种药物合用者为最多，个别用到6种以上 合并用药发生ADRs明显高于单独用药(4.6:1) 5种药物并用时，ADRs发生率为4.2% 610种药物并用时，ADRs发生率7.4% 20种药物并用时，ADRs发生率为40%,7、不良反应的合并用药分布,27,药物治疗期间发生的任何不利的医疗事件，该事件并非一定与该药有因果关系 不良事件在时间上与药物有关联，尚未确定因果关系，为降低用药风险，可疑即报，以便检测,药物不良事件(Adverse drug event, ADE),（六）ADR的识别,28,1.药物治疗与药物不良反应的出现在时间上应有合理的先后关系（时序性） 2.符合药物的药理作用特征，并可排除药物以外因素造成的可能性 A型区别症状 B型其他疗法、药物药物或药物食物的相互作用 3.有相关文献报道,识别ADR的依据,29,4.去激发(dechallenge)反应 观察停药后药物不良事件是否消失。当撤药后，药物不良事件的严重程度有明显减轻，即为去激发阳性 去激发后反应强度减轻，有利于因果关系的判断。,30,5.再激发（rechallenge）反应 再次给患者用药，以观察可疑的药物不良反应是否再现，从而验证药物与药物不良反应间是否存在因果关系。 注意：当有可能进行且为伦理道德所接受时，应尽可 能进行激发试验，尤其在认为药物为病人所必需时。 如可能造成不可逆转的损害，就不能进行该项试验。 要慎重！,31,6.病人用药史 病人以前是否在用同一药物或相似药物后有相同的反应 7.应用安慰剂 在应用安慰剂后，反应是否仍然发生,32,不良反应的可能度(degree of probability),在确定药物和不良反应之间的因果关系后，通常根据下述标准进行分类：,2019/5/19,33,药物不良反应因果关系判断标准,34,Naranjo记分法,肯定：9分 很可能：58分 可能：14分 可疑：0分,35,反应停销售量(占销售总量的比例),58 59 60 61 62,20 15 10 05,短 肢 畸 形 例 数,150 100 50,销售量,短肢畸形病例数,沙利度安销售情况与短肢畸形发生率的关系,36,（六）药物不良反应的监测与报告,自发呈报监测系统 医院全面监测系统 队列研究 病例对照研究,37,我国药品不良反应监测流程图,38,二、药源性疾病 （drug induced diseases, DID）,2019/5/19,39,ADR与DID的关系,ADR 药源性疾病 反应程度 可轻可重 均较重 持续时间 可长可短 均较长 发生条件 正常剂量/用法 正常/超量/误服/错用,40,三、药物不良反应和药源性疾病的预防原则,患者知情和依从性 了解病史、用药史和过敏史 严格掌握药物的用法、用量、适应症和禁忌症 联合用药的合理性 用药过程的观察与监护,41,如何预防药物的不良反应,了解患者的过敏史或药物不良反应史 老年人、小儿对药物的反应不同于成人，用药期间应加强观察 孕妇，尤其是妊娠头三个月应避免用任何药物 对哺乳妇女用药应慎重选择 对安全范围窄的药物应开展TDM,42,肝病和肾病患者，除选用对肝肾功能无不良影响的药物外，还应适当减少剂量 用药品种应合理，应避免不必要的联合用药，还应了解患者自用药品的情况 应用新药时，必须掌握有关资料，慎重用药，严密观察 应用对器官功能有损害的药物时，须按规定检查器官功能 用药过程中，应注意发现药物不良反应的早期症状，以便及时停药和处理 应注意药物的迟发反应(delayed effect),43,四、药物不良反应和药源性疾病的治疗原则,出现可疑病症停用可疑药物或全部药物 对可疑病症 减少药物吸收 加速药物排泄 使用解救药物 抢救过敏反应,44,五、临床药师的职责和工作方向,直接参与临床用药工作，发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题： 1、参与药物治疗方案设计。 2、参加每日经常性查房、会诊、病历讨论。 3、逐一审核医师为住院患者开具的药物治疗医 嘱或处方的合理性、鉴别选择最佳用药方 案，提出调整用药意见。 4、发现、纠正用药错误。,45,5、监测药物治疗、评价药物治疗反应（有效性、安全性）。 6、提供药学信息服务：为患者和医务人员提供正确、清楚、明确的用药信息与咨询服务。 7、宣传合理用药知识：医师、护士、患者、民众。 8、向患者实施用药教育：正确交待与安全用药指导，提升患者用药依从性。,46,六、临床药师常规工作与药品安全防护,1、住院医嘱审查 （1）及