护理查房胰腺炎课件

,护理查房 重症医学科 施晓凤,护理措施,内 容 概 要,相关知识回顾,护理诊断,主诉 孕40周，下腹坠痛一天， 呕吐数次,患者 斯静，女，28岁， 2014.7.7 入院,入 院,于14年7月6日晨开始出现腰酸，中 午出现剑突下偏向右上腹疼痛向右后背 放射，急诊就诊安庆市二院，查血定粉 酶2591、血常规白细胞13.32、血红蛋 白151，血小板200，产科彩超示：单胎、 存活，腹部彩超示：胆囊炎、胆囊多发 结石。急诊转我院，拟：孕40周、妊娠 合并急性胰腺炎。,现病史,病史简要:于7月7日4：20在单次腰麻下行 子宫下段剖宫产术，术中请肝胆外科医师探查， 肝脏正常大小，胆管无明显扩张，胆囊张力小， 胰腺形态正常，胰头稍肿胀，手术顺利，术后 由手术室直接转入ICU治疗。,相关知识回顾（主要急性胰腺炎）,一：定义 二：病因 三：临床表现 四: 辅助检查 五：治疗要点 六：护理诊断 七：护理措施 八：健康教育,一、定义,急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。 病理变化分型急性水肿型 病情轻，预后好 急性坏死型 病情发展快，并 发症多，死亡率高,二、病因,病 因,胰管阻塞,创伤与手术,过量饮酒及暴饮暴食,其它 药物因素 妊娠有关的代谢 高脂血症等,解剖,1. 胆道疾病: 是我国AP的主要原因，占50%以上,病 因,ITUTI2011090103,10,2. 大量饮酒与暴饮暴食,乙醇 大量食糜,胰液分泌增加、Oddi痉挛、 十二指肠乳头水肿,胰液引流不畅,胰液蛋白沉淀、蛋白栓阻塞胰管,慢性嗜酒,病 因,ITUTI2011090103,11,病 因,胰管内压增加、引流不畅,胰管小分支破裂、腺泡破裂,胰液渗入间质,胰液分泌旺盛、结石、狭窄、肿瘤 胰管阻塞,3. 胰管阻塞,ITUTI2011090103,12,4. 创伤与手术 胰腺组织损伤、Oddi括约肌水肿、痉挛及胰腺供血困难 5. 内分泌与代谢障碍： 糖尿病酮症酸中毒 高钙血症：胰管结石、钙离子激活胰蛋白酶原 高脂血症：游离脂肪酸细胞毒作用、 胰腺脂质沉着、脂肪栓塞 妊娠有关的代谢,病 因,ITUTI2011090103,13,共同发病机理（胰腺自身消化理论）,胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活 胰腺自身消化,三、临 床 表 现,腹痛：是主要表现和首发症状，多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛、阵发加剧，呈钝痛、刀割样疼痛、钻痛或绞痛，上腹腰部呈束带感，常在饱餐或饮酒后发生，进食加重，向左肩或两侧腰背部放射。腹痛范围多在胸6腰1 恶心、呕吐、腹胀：2/3的病人有此症状，发作频繁，早期呕吐剧烈频繁，呕吐后不缓解，内容为食物、胆汁。晚期是由于麻痹性肠梗阻引起，呕吐物为粪样,ITUTI2011090103,15,黄疸：约20的患者于病后12天出现不同程度的黄疸。其原因可能为胆管结石、肿大胰头压迫胆总管下端、肝细胞受损 发热：多在3839之间，一般35天后逐渐下降。持续不降提示继发感染 手足抽搐：钙与脂肪分解生成的脂肪酸结合，因而使血清钙下降，如血清钙1.75mmol/L提示病情严重，预后差,临 床 表 现,ITUTI2011090103,16,低血压、休克:见于急性重型胰腺炎。主要是低血容量，早期机体处于全身炎症反应综合症状态，大量体液丧失于“第三间隙”而血容量明显降低，有效循环血量急剧下降。 电解质及酸碱失衡：低钾、代碱、代酸。 高血糖：胰岛素减少、胰岛素抵抗。 其它相关并发症（如心衰、肺衰、肾衰）的表现。,临 床 表 现,ITUTI2011090103,17,体征 腹部压痛及腹肌紧张：轻型者上腹或左上腹部轻度压痛，不一定有肌紧张；重型者可有广泛压痛、反跳痛及肌紧张 腹胀：多在重型者。麻痹性肠梗阻，腹腔渗出液 腹部包块：重型者由于粘连、脓肿或假性胰腺囊肿形成 皮肤瘀斑：脐周皮肤出现青紫色瘀斑(Cullen征）或两侧腰出现暗灰蓝色瘀斑（Grey-Turner征）,临 床 表 现,ITUTI2011090103,18,Cullen征,并发症 局部：胰腺脓肿，常发生于起病后23周；腹部包块，假性囊肿，常在起病后34周，多位于尾部。 全身：多器官功能衰竭；腹腔室隔综合征，继发于腹内压急剧升高的脏器功能不全。主要有：ARDS、急性肾衰、心衰、上消化道出血、胰性脑病、感染、高血糖等。,临 床 表 现,ITUTI2011090103,20,四、实验室及其它检查,血常规：多有白细胞增多，中性核左移。 血清脂肪酶：起病后24小时开始升高，可持续710天，下降迟，对较晚就诊者有助诊断。 血清钙：48小时开始下降，以第45天后为显著，降至1.75mmol/L以下，提示病情严重，预后不良。 C反应蛋白：发病后72小时CRP 150 mg/L提示胰腺组织坏死可能。,ITUTI2011090103,21,血、尿淀粉酶：诊断本病的重要化验检查。血清淀粉酶(40-180U/dl),在发病后612小时开始增高，至24小时达最高峰，48小时后开始下降，35日逐渐降至正常；而尿淀粉酶(80-300U/dl）在发病后1224小时开始增高，48小时达高峰，下降缓慢，维持12周。 注：a.淀粉酶不能作为评估病情的指标淀，粉酶高低与病情轻重无关，出血坏死型胰腺炎可正常或低于正值；b淀粉酶值降后复升，提示病情有反复；c.如持续增高可能有并发症发生；d.胆道疾病、溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、胃大部切除术后输入袢梗阻时，淀粉酶值可有不同程度的增高。,ITUTI2011090103,22,胸、腹部平片：腹部可见局限或广泛性肠麻痹、小网膜囊内积液积气、胰腺周围有钙化影或阳性胆结石影。胸部可见膈肌抬高、胸腔积液、ARDS时伴“毛玻璃状”改变。 B超：在发病初期2448检查，能显示胰腺肿大、胰内及周围回声异常、假性囊肿、脓肿。同时有助于判断有无胆道疾病，但受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断。,ITUTI2011090103,23,CT：是诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强CT或动态增强CT检查。,ITUTI2011090103,24,五、治疗要点,非手术治疗 1. 监护 生命体征，腹内压力 动态腹部检查 动态血常规、生化、血气、淀粉酶 必要时B超、CT动态监测 2. 稳定循环： 维持水、电解质平衡 早期扩容，维持有效血容量 3. 营养支持： 完全胃肠外营养（TPN）、肠内营养（EN）,ITUTI2011090103,26,急性胰腺炎治疗,4. 抗菌药物：可预防胰腺坏死合并感染 5. 减少胰液外分泌 1）禁食、胃肠减压： 减少胃酸与食物刺激 减轻呕吐和腹胀 2）抑制胃酸分泌预防应激性溃疡,ITUTI2011090103,27,3）抑制胰酶、胰液合成、分泌：生长抑素 6、镇痛解痉：诊断明确可用止痛药，如杜冷丁，但禁用吗 啡，以免使Oddi括约肌痉挛，解痉药如阿托品，山莨菪 碱，可松弛Oddi括约肌。 7、抑制胰酶活性 ：乌司他丁、5-FU等 8、清除促炎和抗炎介质及血管活性物质：血液滤过 9、处理多器官功能衰竭,急性胰腺炎治疗,ITUTI2011090103,28,10、改善胰腺微循环 丹参注射液 抑制血小板聚集，降低血粘度 右旋糖酐 可补充血容量，更能改善微循环，稀释血液，改善器官灌注，防止高凝状态的发生 自由基清除剂 依达拉奉 大黄 可清除氧自由基，清除肠菌及肠菌移位，具有抗菌作用,急性胰腺炎治疗,ITUTI2011090103,29,体温过高,知识缺乏,便 秘,六、护理诊断,营养失调,有体液不足的危险,疼 痛,有体液不足的危险,疼 痛,营养失调,有体液不足的危险,疼 痛,便 秘,营养失调,有体液不足的危险,疼 痛,有体液不足的危险,疼 痛,P1疼痛 腹痛：与胰腺及其周围组织炎症、腹部切口有关。 I1:休息与体位：病人应绝对卧床休息，协助变换体位，以降低机体代谢率。 I2:禁饮食和胃肠减压：减少胰液的分泌，遵医嘱给以抗胰酶药，解痉止痛药 I3:定期更换伤口敷料 I4:进行动态腹部检查，了解有无腹部紧张及压痛范围，评估腹部疼痛的部位、性质、时间以及引起疼痛的原因等,七、护理措施,I5:指导病人采取减轻疼痛的方法： 安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。 指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法等。 必要时正确使用解痉止痛药 O:7.10 患者主诉腹部疼痛缓解,P2 .有体液不足的危险 与呕吐、禁食、全身炎症反应有关。 I1: 注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录 引流量及性质。 I2：密切监测生命体征，CVP,腹内压力。 I3: 准确记录24h出入量，作为补液的依据。 I4: 定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变 化维持水、电解质平衡。 I5: 注意根据病人脱水程度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。,P3营养失调：低于机体需要量：与呕吐、禁食有关 (7.8白蛋白25.5g/L) I1:密切监测白蛋白值及淀粉酶、血糖 I2:遵医嘱给予肠外营养及肠内营养 I3:鼓励患者翻身，促进肠道蠕动及肛门排气 I4加强口护，皮肤护理，大小便护理， 保持舒适 O:7.10试经口饮水无不适，7.11流质饮食,白蛋白39.9g/L患者面色口唇红润,P4恐惧 与腹痛剧烈及病情进展急骤有关 I1:加强心理护理，应体贴关心病 I2:密切观察病人情绪变化 I3:提供疾病相关知识，指导和安慰病人 I4:保持病房安静舒适 O:7.12 病人情绪稳定无异常,P5便秘：与长期卧床，活动受限有关 I1 :训练床上排便的习惯。 I2 :保持排便环境安静。 I3:遵医嘱给与生大黄鼻饲及胃肠道动力药,如:莫沙必利 O:7.11大便已解,P6 体温过高：与胰腺炎症