月三级查房肝破裂的护理课件

三级护理查房,十病区,肝破裂病人的护理,简要病史,患者 董建波 男性 49岁 入院诊断：开放性腹外伤，创伤性肝破裂，肝多发囊肿，右下肺挫伤伴膨胀不全，右侧中等量胸腔积液。 既往史：。 2016-10-25 22：02 患者由急诊送手术室行剖腹探查术。,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,10-27 09:45 患者由ICU转入本科，10-26在全麻行肝破裂修补+膈肌破裂修补术。术后诊断：开放性腹外伤，创伤性肝破裂，肝多发囊肿，膈肌破裂，右下肺挫伤伴膨胀不全，右侧中等量胸腔积液；术毕转ICU，2016-10-27由ICU转入本科，神志清、精神软，呼吸平稳，腹软，切口敷料干燥。带回右颈内静脉置管，插入深度约14cm，胃肠减压，胃管插入深度60cm，腹腔引流管一条，引出少量淡血性液体，右胸腔闭式引流管接水封瓶，水柱波动明显，未见气泡逸出，胸壁未见皮下气肿，留置导尿通畅，尿色清。予一级护理、禁食、吸氧3升/分，心电血压氧饱和度监护，输液、抗炎、制酸等对症治疗，记24小时尿量。监测CVP：6cmH2O。 10-27 16：00 PCA持续应用，无恶心呕吐，胸闷监测CVP：9cmH2O。,，,10-28 08:50 停留置导尿及停记尿量。 10-2812:00 小便能自解 10-29 08:00 肛门已排气。 10-29 08:30 停胃肠减压。 10-29 20:00 稍感腹胀，咳嗽咳痰较多，为白色泡沫样液体。 10-30 09:00停吸氧、监护，二级，改流质。 10-31 20:00右胸腔闭式引流管接水封瓶水柱波动不明显，未见气泡逸出，胸壁未见皮下气肿 11-01 21:30诉腹泻四次，予蒙脱石散口服。 11-02 08:00在家属协助下能在床边轻微活动。,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,11-02 16:00胸部CT示：对比10-25CT：1.右肺挫伤后改变2.两下肺局部膨胀不全伴两侧胸腔积液，右侧胸腔积液较前减少3.右侧胸壁积气，较前略明显。附件：肝右叶挫伤。 11-3 10:00 咳嗽咳痰明显减少，患者要求停雾化吸入，予停雾化吸入。腹泻止 11-04 9:00予停右胸腔闭式引流管，自觉无胸闷不适，停右颈内静脉置管，穿刺点无渗血，嘱其平卧半小时。 11-07 14:00停腹腔引流管后无腹痛腹胀，腹部辅料干燥，应用低分子肝素钠后牙龈无出血，皮肤无於点淤斑。 11-07诉便后鲜血，解大便疼痛，告医生，无处理。,nsmc,肝破裂,肝破裂是腹部创伤中的常见病，右肝破裂较左肝为多。 肝位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔引起汁性腹膜炎和继发感染。,nsmc,肝损伤分类,肝破裂：肝被膜和实质均损伤 被膜下血肿：实质裂伤但被膜完整 中央型肝破裂：肝深部实质裂伤，伴或不伴有被膜裂伤,nsmc,症状和体征：肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显。肝破裂后血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血(即胆道出血)。 B超检查是诊断肝破裂的首选方法。,手术治疗 首选治疗方案。原则是彻底清创、止血、消除胆汁逸漏，建立通畅的引流。 非手术治疗的指征 入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。 血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。 无腹膜炎体征。B超或CT检查确定肝损伤为轻度(度)。 未发现其他内脏合并伤。在保守治疗过程中，还必须明确如下两点：A经输液或输血300-500ml后，血压和脉率很快恢复正常，并保持稳定。 B反复B超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少。但对于非手术治疗指征不确切或把握性不大时，一定要慎用。,nsmc,肝损伤分级,级:深度3cm的浅表裂伤或10%肝表面积的包膜下小血肿； 级:伤及肝动脉 门静脉、肝胆管的23级分支 级:伤及肝动脉 门静脉、肝总管或其一级分支合并伤,nsmc,护理诊断 体液不足 营养失调：低于机体需要量 体温过高 清理呼吸道低效 疼痛 与腹腔内脏器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有关 恐惧 与意外损伤刺激、出血、内脏脱出及担心预后有关 潜在并发症 失血性休克、急性腹膜炎、腹腔脓肿、肺不张、胸腔积液、有下肢静脉血栓形成的可能,nsmc,护理目标,病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳 病人自诉腹痛缓解或得到控制，舒适感增加 病人恐惧程度缓解或减轻，情绪稳定 病人未发生并发症或并发症能被及时发现和 处理,nsmc,手术后护理 1病情观察定时监测生命体征。观察并记录腹腔引流量和引流液性状，如引流量较多或有消化道瘘形成，应继续延长引流时间，并保持引流通畅。 2禁食、输液术后常规禁食禁饮，静脉输液。对伤情较重，手术较大者，也常需输给全血、血浆、复方氨基酸和脂肪乳剂等，胃肠道功能恢复后，及时提供易消化、营养丰富的食物，以保证能量供给，有利于伤口愈合及机体康复,护理措施,护理措施,手术后护理 3防治感染遵医嘱应用抗生素，直至腹膜炎症状体征消失，体温恢复正常后考虑停药。同时鼓励病人深呼吸，咳嗽排痰，防止肺部感染， 体温过高时，根据病情用物理降温、尊医嘱合理用药 4.心理护理关心、安慰患者，减少紧张与恐惧；抢救时迅速而不忙乱。经常巡视，大出血时陪伴患者，使其有安全感。及时清除血迹、污物，保持口腔清洁，增加患者的舒适度。解释各项护理操作、及时回答患者的提问，减轻患者疑虑。 5早期活动病人病情好转后，鼓励早期离床活动，可减轻腹胀，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。,nsmc,手术后护理 6. 疼痛 a.疼痛的评估 1）疼痛评分5分，每4小时评估记录直至4分；2）疼痛评分4分通知医生处理并记录；3）疼痛评分7分，通知医生按急诊处理；4）根据镇痛方式不同，消化道给药小时在评估记录；非消化道给药30分钟再评估记录。(除晚期患者) b.疼痛的护理 11）转移对疼痛的注意力，如听收音机，讲开心的事情 2）必要时予止痛剂 3）血压平稳后，病情允许下，取舒适体位，减轻疼痛 4）保持各引流管通畅，减少分泌物对伤口的刺激 5）及时更换敷料及不适当的包扎 6）保持病室安静 7）做好止痛剂的药物知识宣教，观察疗效及副作用,护理措施,nsmc,1.加强对劳动保护、安全生产、遵守交通规则知识的宣传，避免意外损伤的发生。 2.了解和掌握各种急救知识，在发生意外事故时，能进行简单的急救或自救。 3.发生腹部外伤后，一定要及时去医院进行全面检查，不能因为腹部无伤口、无出血而掉以轻心、贻误诊治。 4.出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不适，应及时到医院就诊。,健康教育,胸腔闭式引流的护理要点及注意事项？ 1、保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。 2、体位 胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。 3、维持引流通畅 水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，30-60分钟1次，和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动4-6CM。如水柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。,4、妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。 5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于80MLU，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。 6、脱管处理 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。 7、拔管指征 48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液小于50ML，脓液小于10M