肝小静脉闭塞综合征课件

内二学习用,肝小静脉闭塞综合征,正常门静脉压力； 1.27-2.35kpa （13-24cmH2O）， 平均1.76kpa （18cmH2O）左右。 门静脉高压时： 2.94-4.90kpa （30-50cmH2O） 门脉高压时门静脉内径=1.3cm,正常门静脉压力； 1.27-2.35kpa （13-24cmH2O）， 平均1.76kpa （18cmH2O）左右。 门静脉高压时： 2.94-4.90kpa （30-50cmH2O） 门脉高压时门静脉内径=1.3cm,土三七,肝小静脉闭塞综合征 （Hepatic Veno-occlusive Disease,HVOD）,由Willmot和Robertson于1920年首先描述，指肝小叶中央静脉和小叶下静脉损伤导致管腔狭窄或闭塞而产生的肝内窦后性门静脉高压症，故又称肝窦阻塞综合征（hepatic sinusoidal obstruction syndr- ome,HSOS)。HVOD为少见病 ，临床报道不多，但发病呈增高趋势，临床表现多样化，无特异性，常易漏诊或误诊，导致治疗延误，确诊需依赖肝脏穿刺病理检查。,一、病因,吡咯烷类生物碱（pyrfolizidine alkalioids，PAs） 研究发现，3以上的开花植物含有一种或多种PAs ，常见植物有土三七 、千里光 、 猪屎豆、琉 璃 、天芥菜属、青檀和接骨草等。 干细胞移植 包括异体或自体干细胞移植。 HVOD是干细胞移植后常见并发症之一。 肝移植,二、发病机制,HVOD发病机制相当复杂，迄今尚未完全明确。 可能机制：肿瘤细胞减灭释放的毒性代谢产物及接触PAs等直接损伤肝小叶中心区域第3窦状隙内皮细胞，后触发了一系列复杂的细胞活动，包括激活补体和细胞因子如内皮素，肿瘤坏死因子a、白细胞介素1；激发凝结因子改变如组织因子、内皮细胞因子等增加，蛋白C、蛋白S、抗凝血酶降低，上述细胞因子造成肝脏及多器官的损伤。,三、诊断,有服用PAs药物史、干细胞移植或者肝移植病史，存在以下临床症状：体重增加明显、肝肿大疼痛、黄疸、 腹水需高度警惕存在HVOD可能。,三、诊 断,单独脾栓,巴尔的摩标准,单独脾栓,西雅图标准,SCT后20 d内有以下2条或2条以上表现者,高胆红素血症,血清胆红素2 mg/dl,肝肿大,伴右上腹疼痛,腹水或由于水潴留导致体重增加超过原体重2%,诱发自发性腹膜炎,肝肿大,通常疼痛,体重增加超过原体重5%,腹水,SCT后21天内出现高胆红素血症 (血清胆红素2 mg/dl) ,同时至少有以下2条表现,三、诊断,金标准 ： 组织学病理检查，特征为肝小叶内直径3 00m 的中央静脉和小下叶静脉内皮损伤内膜肿胀内膜增生增厚和结缔组织 增生纤维化。但由于可能存在血小板减少、凝血异常和广泛的腹水等肝脏活检禁忌症，此项检查经常被推迟且轻症患者病变可能不均匀，活检率可能不高 。,三、诊断,1.一般检查 肝功能以总胆红素、直接胆红素、谷氨酰转移酶、丙氨酸转氨酶升高多见，天冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶等也可有升高，伴不同程度血小板减少及凝血酶原时间延长。血清胆红素（SBil）升高程度被认为是判断预后的良好指标，轻度HVOD患者SBil仅轻度升高，中毒患者SBil可升至143mol/L,重度可达615mol/L。胆红素升高的程度及速度对评价预后有一定的价值。,三、诊断,2.特殊检查 彩色多普勒超声对HVOD的诊断具有重要参考价值，对治疗效果评估有一定的临床价值，典型表现： 提示门静脉高压； 提示肝静脉受损表现； 肝动脉阻力增高，具有重要诊断和鉴别诊断意义，但升高程度与病情严重程度不呈正相关。,三、诊断,2.特殊检查 CT对HVOD的诊断具有一定的指导意义，特别是肝脏增强CT表现特异且方便、无创，有明显优势：平扫表现为肝肿胀、腹水、肝实质密度均匀或不均匀减低等急性期表现；增强扫描表现为全肝弥漫的密度不均匀改变 ，肝内紊乱网状血管，肝脏有小斑片状强化化 ；门静脉期以右肝为主，具有特征性的“ 地图状” 、斑片状强化和低灌注区；延迟期肝内仍可有斑片、地图状的低密度区存在。,CT对SOS诊断有重要意义 平扫：肝大、密度降低，严重者呈“地图状”并有中大量腹水 增强动脉期：肝动脉呈代偿改变，血管增粗、扭曲，肝脏可有轻度的不均匀强化 门静脉期：见地图状”改变：肝静脉显示不清，下腔静脉肝段明显变扁，下腔静脉门静脉周围“晕征”或“轨道征” 延迟期：肝内仍可有斑片、“地图状”的低密度区存在,三、诊断,2.特殊检查 经静脉插管测定肝静脉楔压 ( WHVP)和肝静脉压力梯度(HVPG）：是一种传统的诊断方法，能够确定有无门脉高压，并获取组织标本，但为有创性检查，目前尚未普及。,四、治疗,早期诊断与干预是决定 HVOD治疗的成功与否的关键。避免继续接触可疑毒物，避免使用其他 肝毒性、肾毒性药物。,四、治疗,1.对症支持治疗 维持有效循环血量，纠正水、电解质及酸碱平衡，营养支持等；伴水肿、腹水，需要限钠利尿，肾功能不全需行透析治疗，难治性腹水及门脉高压症可用TIPS经颈静脉肝内门体分流术。 2.药物治疗 HVOD的发病机制研究较多的有细胞因子激活参与，故抑制细胞因子显得很有用。去纤苷内源性重组组织纤维蛋白溶酶激活物甲泼尼龙低剂量及低分子量肝素抗血凝酶 、前列腺素E1 熊去氧胆酸 3.肝移植 中重度 HVOD患者及其他治疗无效的慢性 HVOD可考虑进行肝移植治疗。,五、预后,HVOD病死率为 2 0 %5 0 % 。轻型 HVOD没有明显的肝脏损害，病程多为