水钠代谢障碍临本E.ppt

第三章 水、电解质代谢紊乱 (Disturbance of water and electrolyte metabolism),泰山医学院病理生理学教研室 李卫红 (临床医学本科适用) 2013.9,1,2,第一节 水、钠代谢紊乱 (Disturbance of water and sodium metabolism),3,正常水、钠代谢 (Metabolism of water and sodium in nomal body),正常人体液和电解质的含量和分布 体内水交换和体液渗透压 水和电解质的平衡,相对稳定,（一）体液的含量和分布,一、正常人体液和电解质的 含量和分布,4,总体液 (TBW) 60%,细胞内液,(ICF),(ECF),15,5%,跨细胞液(第三间隙液，TCF) 1,慢交换液,细胞外液,5,6,跨细胞液(第三间隙液):胃肠道消化液、脑脊液、关节囊液等（胃肠道、颅腔、关节囊、胸膜腔、腹膜腔等内由上皮细胞分泌的特殊分泌液）。,慢交换液：在结缔组织、软骨、骨等中。,（二）电解质在体液中的含量及分布,ECF: Na+、Cl-、 HCO3-,ICF: K +、 Mg2 +、 HPO42- Pr-,7,8,表4-2 体液中主要电解质的含量 血浆mEq/L 细胞间液mEq/L 细胞内液mEq/L 阳离子 Na+ 142 140 10 K + 5 5 150 Ca2+ 5 5 极低 Mg2+ 3 3 40 总 量 155 153 200 阴离子 Cl 103 112 3 HCO3 27 28 10 HPO42 2 4 142 SO42 1 2 5 有机酸根 6 6 蛋白质 16 1 40 总 量 155 153 200,血清Na 130-150 mmol/L 血清Cl 98-106 mmol/L 血清HCO3 22-27 mmol/L,正常值范围,9,10,二、体内水交换和体液渗透压,（一）体内各部分体液间及体内外的水不断进行交换，其交换量保持平衡,细胞内外液体的交换平衡(水的跨细胞移动): 通过细胞外、内的渗透压来完成的。,血浆和组织间液的交换平衡(组织液的生成与重吸收) : 主要决定于血浆胶体渗透压和毛细血管内静水压。,体内外水、钠交换平衡(尿的生成与排泄) : 通过神经-体液调节实现的。,(二)体液的渗透压,溶液的渗透压取决于溶质的分子或离子数目，体液内起渗透作用的溶质主要是电解质 。,细胞内、外的渗透压是相等的，当出现渗透压差别时，主要靠水的移动来维持细胞内、外液渗透压平衡。,血浆蛋白质所产生的渗透压极小，但对于维持血管内外液体交换和血容量意义重大 。,11,12,正常血浆渗透压,280310 mmol/L,三 、水和电解质的平衡,13,1、水的生理功能,构成组织细胞 促进并参与物质代谢 调节体温 润滑 运输 结合水,(一)水的平衡,14,2、正常成年人每日水的出入量,15,每日最低尿量500ml,呼吸道失水,皮肤不显性蒸发,生理需水量: 1500-2000ml/day,(从尿排代谢废物35g/日 最大浓度68g）,16,1、钠的生理功能,维持体液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉兴奋性（参与细胞动作电位的形成） 参与物质代谢,(二)钠的平衡,17,18,血清Na+正常范围, mmol/L,19,正常成人每日需钠量:12g/day,肾脏保钠： 多摄多排，少摄少排，不摄不排。,2、钠的平衡,汗液中少量钠,（三）体液容量及渗透压的调节,20,1.口渴中枢,血容量,Ang ,口渴中枢,ECF渗透压,21,2.抗利尿激素 (antidiuretic hormone , ADH),ECF渗 透压,有效循 环血量,动脉血压,容量优先原则,22,23,（V2受体）,3.醛固酮(aldosterone，ALD),有效循 环血量,容量优先原则,24,25,. 心房钠尿肽 (atrial natriuretic peptide，ANP),心房扩张,心房肽,Ang ,血容量,水、钠代谢紊乱 的分类 (classification of water and sodium metabolism disturbance),26,脱水(dehydration) 高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水 水过多(water excess) 水中毒(低渗性） 盐中毒(高渗性） 水 肿（等渗性）,一、根据体液渗透压分类,27,28,二、根据血钠和体液容量分类,低钠血症 高容量性低钠血症 低容量性低钠血症 等容量性低钠血症 高钠血症 高容量性高钠血症 低容量性高钠血症 等容量性高钠血症 正常血钠性水紊乱 等渗性脱水 水肿,1、概念,低容量性高钠血症 (hypovolemic hypernatremia),(一) 高渗性脱水 (hypertonic dehydration),失水失钠 血清Na+ 150 mmol/L 血浆渗透压 310 mmol/L ECF和ICF均减少,29,2、高渗性脱水的原因和机制,水的摄入不足,水源断绝,不能或不会喝水,(弱、小 食道病变),一日不饮水， 体液丧失2%,体液丢失15%，可导致死亡,水的丢失过多,呼吸道、皮肤失水增多,肾脏失水,（尿崩症、脱水剂、高蛋白饮食）,胃肠道丢失,（吐、泻、消化道引流）,丧失 低渗液或等渗液,渴感障碍,30,31,2.口渴最明显,3 、对机体的影响,3. 尿的改变,尿量减少，比重高（ADH） 早期尿钠偏多，晚期减少(ALD),1. 细胞内液出胞外,汗腺细胞脱水，脱水热 脑细胞脱水，中枢功能障碍 脑出血及蛛网膜下腔出血,4. 不易休克,5. 血液浓缩最不明显,32,33,4、防治的病理生理学基础 防治原发病，去除病因 补水：口服水或静脉5%-10%葡萄 糖溶液（注意量、速度） 适当补钠、补钾,1、概念(concept),低容量性低钠血症 （hypovolemic hyponatremia),(二) 低渗性脱水 (Hypotonic dehydration),失钠 失水 血清Na+ 130 mmol/L 血浆渗透压 280 mmol/L ECF减少,34,2 、低渗性脱水的原因和机制,肾脏途径丢失钠,肾外因素丢失钠,排钠利尿剂,肾上腺皮质功能不全,肾脏浓缩功能障碍,肾脏 重吸收 Na ,H2O 减少,消化道失液,经皮肤失液 （汗、烧伤）,含大量 Na 、H2O 的液体 丧失,肾小管酸中毒（型）,第三间隙积聚,处理措施不当（医源性）,35,36,3. 口渴不明显 早期不出现，晚期轻度,3、对机体的影响,4. 尿的改变,早期尿量不减少，晚期减少 肾性失钠，尿钠增多 肾外因素失钠，尿钠减少,1.细胞外液进入胞内 2. 组织间液入血浆,脑细胞水肿（颅内压） 脱水貌（失水体征）,5. 易休克,6. 血液浓缩明显,37,38,4、防治的病理生理学基础 防治原发病，去除病因 补等渗液（注意量、速度） 抢救休克,1.概念,(三) 等渗性脱水 (Isotonic dehydration),失钠 失水 血清Na+ 130150 mmol/L 血浆渗透压 280310 mmol/L,39,2.原因,丢失等渗液,胃肠道丢失：肠液 大面积烧伤、创伤 液体积聚在第三间隙,40,尿的改变：尿量减少，尿钠减少,3、 对机体的影响,脱水介于中间,口渴：早期不出现，晚期轻度,休克介于中间,41,1.概念,高容量性低钠血症,四 水中毒 (water intoxication),过多的水分在体内潴留的病理过程 血清Na+ 130 mmol/L 血浆渗透压 280 mmol/L,42,2.原因,(2) 肾泌尿功能障碍,(3) ADH分泌过多,急、慢性肾功能障碍,应激 某些药物：镇痛药、抗癌药等 ADH分泌异常增多综合症 syndrome of inappropriate ADH secretion,(1) 水摄入过多,43,尿的改变：尿量增加，尿钠增多,3 、对机体的影响,低钠血症,细胞内外液均增多，细胞水肿,体重增加,44,45,大纲要求 掌握:三种脱水的概念、原因、机制及对机体的影响 。 了解:水、电解质代谢的正常生理功能及调节机制；水中毒的概念、原因、机制及对机体的影响；三种脱水防治的病理生理基础。,46,水 肿 ( edema ),47,第一节 概述,概念：,过多的液体在组织间隙或体腔内积聚。,分类：,1.范围,2.原因,3.分布,4.外观,48,特点 1.水肿液的特点： 漏出液(transudate) ：毛细血管通透性不增高 蛋白质含量 500106 /L 水肿液的比重1.018,49,2.皮肤特点： 凹陷性水肿（显性水肿）(pitting/frank edema) 当皮下组织有过多的液体（游离液体）积聚时，用手指按压时可留有凹陷，皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅。 隐性水肿（recessive edema) 全身性水肿病人在出现凹陷之前已有组织液的，并可达原体重的10。 原因：胶体网状物(化学成分是透明质酸、胶原及粘多糖等)对液体有强大的吸附能力和膨胀性。,50,3.全身性水肿的分布特点,心性水肿：下垂部位（重力效应） 肾性水肿：眼睑或面部（组织结构特点） 肝性水肿：腹水（局部血流动力学特点）,51,对机体的影响,细胞营养障碍 器官功能障碍 抗损伤作用（炎性水肿） 循环血量过负荷的缓冲池（心性水肿）,52,水肿器官的体积增大，重量也增加，包膜被牵引而紧张发亮。此外，在组织学上水肿部位的间质纤维可被分隔而稀疏。,53,第二节 水肿的发生机制 (mechanisms of edema),血管内外液体交换平衡失调,体内外液体交换平衡失调,54,1、血管内外液体交换平衡失调,影响组织液生成与回流的基本因素,55,56,血管内外液体交换示意图,有效流体静压 = 毛细血管流体静压 组织液流体静压（30mmHg）,有效胶体渗透压 = 血浆胶体渗透压 组织液胶体渗透压(10mmHg),有效滤过压 = 有效流体静压 有效胶体渗透压 = 20mmHg,（1）毛细血管流体静压增高,（2）血浆胶体渗透压降低,（3）微血管壁通透性增加：如炎性介质作用,：如左心衰竭 肺水肿,：血浆白蛋白减少,：恶性肿瘤淋巴结转移、丝虫病,：恶性肿瘤淋巴结转移、丝虫病,（4）淋巴回流受阻,57,58,59,2、体内外液体交换平衡失调 钠、水潴留,正常体内外液体交换示意图,60 % -70%,30 % -40%, 球管平衡,60,钠、水潴留,肾小球滤过率下降（GFR）,近曲小管重吸