不宁腿综合征.ppt

,莱芜市人民医院神经内科 亓勤德,不宁腿综合征 临床研究和治疗进展,不宁腿综合征(Restless legs Syndrome，RLS)在临床上并不少见 对健康虽然没有直接威胁，但重的病人十分痛苦而轻的病人又经常延误诊断。 是临床上的一个难题。,概况,最早于1672年一位英国医生Thomas Willis用拉丁文作了描述至1685年才翻成英文发表。 1945年由瑞典神经病学家Ekbon首先对8例病人进行了详细描述后并于1945后正式称之为不宁腿综合征。也称为Ekbom综合征。 1995年国际不宁腿综合征研究组确定了诊断标准,概况,不安腿综合征，Ekbom综合症,老年好发 女性 男性 不同人种的患病率 西方人种：415 东方人种：21岁以上 0.1% 55岁以上 0.6%,流行病学,阳性家族史：65，常染色体显性遗传。 40岁前起病：常有家族史，发病隐匿，病情轻 50岁后起病：家族史少，发病突然，临床症状重，血清铁水平偏低，常伴周围神经病 RLS患者一级亲属患RLS的风险增加3.3倍,流行病学,病因和发病机制,原发性RLS 家族性 特发性 特点：患病年龄轻则预后不佳 家族性可能性大,继发性RLS,铁缺乏：即使血红蛋白正常，铁蛋白低于45-50ug/L也可 增加RLS 严重性 妊娠 神经病变糖尿病和其他 多发性硬化 肾衰竭（肾移植能治愈RLS，透析无效） 帕金森病 药物 第一代抗组胺药：苯海拉明 多巴受体阻滞剂：胃复安 抗抑郁药（SSRI SNRI）安非他酮除外,病因和发病机制,根据对治疗的反应，推测RLS机制：,铁代谢异常 多巴胺功能异常,发病机制,中枢多巴胺能系统功能障碍 多巴胺受体阻断剂胃复安会加重症状 多巴胺D2和D3受体激动剂疗效好 病理：人脑纹状体以外区域多巴胺能D2D3 神经元逐渐缺失,中枢多巴胺能系统障碍,证据,发病机制,缺铁时RLS症状明显加重，口服铁剂症状明显减轻 孕妇RLS发病率增加可能与缺铁有关 65脑脊液中铁含量减少而转铁蛋白增加3倍以上 特殊的MRI和PET A9(黑质纹状体区)、A11、A14区铁含量明显减少 多巴胺能神经元铁转运和铁储备能力下降,铁缺乏对RLS具有重要影响,发病机制,铁是酪氨酸羟化酶的辅酶 该酶控制酪氨酸代谢特别是线粒体中的氧化代谢有关，从而影响多巴胺的合成 多巴胺能受体及多巴胺转运体合成及功能与铁的关系尚未完全明了,缺铁引起RLS的可能机制,影响多巴胺能神经元的代谢,临床表现及诊断,诊断取决于病史 重视患者及家庭成员的主诉 症状不典型或合并其他运动障碍和睡眠障碍时，诊断则有一定的难度,主要诊断标准,常伴腿部难以描述的不适感 蠕动感 蚁走感 搔 痒 烧灼感 灼痛感 牵拉感 冷热感 触电感 坐立不安 疼痛感 比如，病人描述：汽水在静脉中的感觉。 异常感觉位于肌肉或骨骼深部，很少位于关节 感觉异常以下肢为主，半数患者也可影响上肢 单侧或双侧肢体均可累及,1. 活动腿部的冲动,RLS英文描述性术语,2.休息或静止时症状出现或加重 越是舒适，越易出现症状,主要诊断标准,轻症者可能不必起来走动，在床上和椅子上伸展一下肢体即可。 重症者常来回踱步、搓揉下肢、伸屈肢体以减轻症状。 症状减轻或消失后，当患者平躺或坐下时，数分钟至1小时后，症状会再次出现。,主要诊断标准,3.活动后症状可部分或完全缓解,典型患者： 症状最重：23点至次日4点间 症状最轻：早晨6点至12点 周期性的规律受药物治疗的影响，也受“三班倒”、睡眠疾病和睡眠不规则的影响 一般而言，症状总是在夜间加重,主要诊断标准,4.症状常在傍晚或夜间出现或加重,1.多巴胺能药物治疗有效 2.有家族史,支持标准,3.伴发周期性肢体运动（Periodic limb movement，PLM）:RLS 是引起PLM最常见的原因。 定义：持续0.5-10秒，2次间隔发作5-90秒，连续 出现4次以上 腿部刻板、重复的屈曲运动 单侧或双侧，对称或不对称 多发生在快动眼相睡眠期 有时呈节律性发作，间歇期20-40秒 老年人多发，RLS以外的其它疾病也会伴发 通常发生于睡眠时，但也会发生觉醒时，尤其是RLS合并的PLM可发生在觉醒时。,支持标准,初期病情呈波动性，以后持续性或慢性进展性 睡眠节律紊乱 90以上入睡难或多醒 睡眠质量下降，白天常疲惫不堪。 神经科体检正常,要特别重视脊髓和周围神经功能的检测,支持标准,变数很大 目前的研究均来源于严重病例，不能反映真实的情况 总体上，缓慢进展，但部分患者可有自发缓解。 但有报道，个别分娩后RLS持续存在。 继发性RLS：当病因去除后，多数RLS持续缓解。,RLS的自然进程,特殊时期可发生RLS,有报道，20孕妇出现RLS 2062透析者出现RLS 与周围神经病关系密切,临床其他特点,一项303例的PD患者研究发现195患者同时存在不安腿综合征 应用左旋多巴治疗也同样存在剂量逐渐增加，并出现类似于PD患者的症状波动、运动障碍等表现。,PD中的RLS,实验室检查,除外继发性因素,血液生化学检测 血清铁蛋白、转铁蛋白和血清铁 血中叶酸和维生素B12浓度 甲状腺和甲状旁腺功能测定 EMG,NCV EEG,下肢制动试验（感觉测试）,下肢制动试验（运动部分）,IRLSSG 不宁腿综合征（RLS）严重程度自评量表,请根据最近2个星期您的平均状况，回答以下10个问题： 1.总体上将，您腿部（或者：臂部）的不适症状达到何种程度？ A 非常严重 （4分） B 严重 （3分） C 中度 （2分） D 轻度（1分） E 没有不适 （0分） 2.总体上讲，您因为腿部不适而需要起来活动的欲望达到何种程度？ A 非常严重 （4分） B 严重 （3分） C 中度 （2分） D 轻度（1分） E 没有不适 （0分） 3.总体上讲，通过活动，您腿部（或：臂部）的不适症状得到多大程度的缓解？ A 没有缓解 （4分） B 稍缓解 （3分） C 中度缓解 （2分） D 完全或几乎完全缓解（1分） E 没有RLS症状，此问题不适合我 （0分） 4.总体上讲，因为RLS症状，您的睡眠受到多大的影响？ A 非常严重 （4分） B 严重 （3分） C 中度 （2分） D 轻度（1分） E 没有影响 （0分） 5.因为RLS的症状，您的疲惫和困倦感 达到何种程度？ A 非常严重 （4分） B 严重 （3分） C 中度 （2分） D 轻度（1分） E 完全没有 （0分） 6.总体上讲，您RLS症状对生活的影响有多严重？ A 非常严重 （4分） B 严重 （3分） C 中度 （2分） D 轻度（1分） E 没有影响 （0分） 7.您多久出现一次RLS症状？ A 非常频繁，6-7天/周 （4分） B 频繁，4-5天/周（3分） C 中度，2-3天/周 （2分） D 偶尔，1次/周（1分） E 无症状出现 （0分） 8.如果出现RLS症状，一天内的平均持续时间有多久？ A 非常严重，8小时/日 （4分） B 严重，3-8小时/日（3分） C 中度，1-3小时/日 （2分） D 轻度，1小时/日（1分） E 无症状出现 （0分） 9.总体上讲，您的RLS症状对您处理日常生活事务的能力有多大影响？包括：家庭、学校和社会事务等。 A 非常严重 （4分） B 严重 （3分） C 中度 （2分） D 轻度（1分） E 没有影响 （0分） 10.您的RLS症状对您情绪的影响有多严重？如出现气恼、忧郁、悲伤、焦虑和激惹等？ A 非常严重 （4分） B 严重 （3分） C 中度 （2分） D 轻度（1分） E 没有影响 （0分） 您的RLS症状最严重是在什么时候？,鉴别诊断,静坐不能（Akathisia）,均有用多巴胺能受体阻断剂的病史 常有轻度锥体外系症状 内在的不安宁感 少有昼夜规律，睡眠也少有影响 常无家族史,鉴别诊断,常不出现坐立不安 运动后症状不改善 没有明显的昼夜规律 与PLMs无关 睡眠障碍较RLS少见,多发性周围神经病,肢体的感觉异常和疼痛,共性,不同,同一病人中同时出现,鉴别诊断,跛行（claudication）,症状在运动后加重，休息后减轻 B超、血管造影等有助于区分 症状严重时可能发生于休息状态，不能通过运动改善,周期性腿部运动(PLM),除了RLS外，还可以出现在： 睡眠呼吸暂停 神经变性疾病 脊髓损坏 中风 发作性睡病 抗抑郁剂、精神类药物,鉴别诊断,鉴别诊断,夜间腿肌痛性痉挛（Cramp）,起病更突然 常累及单侧肢体，呈局灶性 发病时常可触及肌肉的挛缩,共性,不同,通常也是夜间起病 伸展腿部、站立、走动时症状缓解 有类似的昼夜规律，并干扰睡眠,治 疗,分组,轻度间歇发作RLS症状 每天有RLS症状 难治性RLS症状,治 疗,轻度间歇发作RLS症状,非药物方法：戒除咖啡因、尼古丁、酒精 补铁 停用可加重或引起RLS药物 药物治疗：左旋多巴/卡比多巴（速效） 多巴受体激动剂（2h） 弱阿片/阿片激动剂（曲马多）,治 疗,每天发作的RLS,第一选择：DA受体激动剂：普拉克索或罗匹罗尼 一种无效，改用另一种，2种均有不良反应改用第二 选择或第三选择 第二选择：阿片类 弱阿片类：丙氧酚 曲马多 强阿片类：羟考酮 美沙芬 第三选择（除非有疼痛或成瘾史）：首选加巴喷丁,治 疗,难治性RLS,定义： 1.剂量合适（按时服用），但初始治疗反应不佳 2