ICD的分区治疗及与SVT的鉴别诊断精美医学.ppt

ICD的分区治疗及与SVT识别机理,林朝贵 福建医科大学附属协和医院心内科 福建省冠心病研究所,ICD的分区治疗,抗心动过缓起搏 抗心动过速起搏 (antitachycardia pacing,ATP) 低能量复律 (Cardioversion) 高能量除颤 信息储存记忆功能,频率检测,目标,ICD配置 检测频率 检测间期 计数仓 VT / VF检测 窦律重新检测,基于频率分类,频率检测,正确的节律检测基于: 精确的感知: 感知不足 (信号漏感知) 过感知 (双重计数和T波过感知) 将导致不正确的间期测量和分类 ICD仅基于程控的频率起始点做出检测决定 并非“临床”诊断,理想设计的考虑事项,检测VT和VF的高敏感度 及时诊断快速心律失常 做出正确的诊断 避免将SVT诊断为VT，并给予不恰当治疗 正确设置频率起始点，以区分血流动力学稳定和不稳定的VT,检测,ICD使用双极的IEGM 基于程控的心室频率起始点做出检测决定，但仅依靠频率起始点是不够的,检测,满足程控频率标准的最小间期数，识别 VF VT 窦律,检测,有分层治疗功能的ICD将基于程控配置，发放不同的治疗 该功能被称作“分区配置”,检测术语,间期 当前间期 平均间期 计数仓 VF检测 VT检测 窦律重新检测,当前间期 测量感知、起搏事件中任意2个之间的时间(ms) 平均间期 当前间期(ms)加上3个之前的间期，除以4 有助于为检测提供一个“平滑的效果” 因此，1或2跳的不规则对检测不会产生很大的影响,当前间期 测量感知、起搏事件中任意2个之间的时间(ms) 平均间期 当前间期(ms)加上3个之前的间期，除以4,检测区,1个区 仅VF 2个区 VF 和 VT 3个区 VF、VT-1和VT-2 关闭 除颤器关闭 心动过缓起搏适用于任何检测区配置,检测,1个区 仅VF 提供除颤电击 提供备用的心动过缓起搏 使用: 患者不能从ATP或低能量心律转复中获益 患者的临床VT很快且不稳定 适用于MADIT II人群,1个区 (仅VF),VF区选项: 430-270ms, 140-222bpm 起搏上限频率和VF区之间必须相差30ms,检测,2个区 VF 和 VT 提供了VT区和VF区的分层治疗，和心动过缓的起搏治疗 在VT区的心律失常接受ATP/ 心律转复，或两种治疗 在VF区的心律失常接受除颤治疗 适用于有较慢、稳定VT，且能被ATP转复的患者,2个区,起搏上限频率、VT和VF区之间必须相差30ms,正常 心动过缓 节律 VT区 VF区,140 bpm 175 200 bpm,节律:,VVI(R) 或 DDD(R) 起搏,除颤,检测,3个区 VF伴VT-1和VT-2 对2种VT和VF进行分层治疗 VT区的心律失常接受: ATP和低能量心律转复 适用于有2种不同VT的患者 快VT 慢VT,3个区,起搏上限频率、VT-1、VT-2和VF区之间必须相差30ms,正常 心动过缓 节律 VT-1 区 VT-2区 VF区,140 bpm 160 200 bpm,节律:,VVI(R) 或 DDD(R) 起搏,检测,检测频率的可程控性 VT-1 590ms至310ms，增加步幅为5ms (102 bpm 至 194 bpm) VT-2 550ms至280ms，增加步幅为5ms (109 bpm 至 214 bpm) VF 400ms至250ms，增加步幅为10ms (150 bpm 至 240 bpm),检测,关闭 (除颤器) 仅提供心动过缓起搏，且心动过缓起搏需程控为打开 适用于正在发生不恰当电击的患者 当患者正在进行使用电刀的外科手术 在外科手术时发生电击是非常严重的问题,检测,当分区配置程控为关闭时， ICD将保留最近的程控参数 通常，在关闭ICD之前先打印一份参数报告 无需使用同一程控仪所有参数存储于ICD中 通过点击“恢复参数”键即可恢复之前设置的参数 让所有人知道如果患者发生了VT/VF，ICD将不会发放治疗！,检测计数仓,当前间期和平均间期进入相同计数仓时，该间期进入此分区的计数仓 当前间期和平均间期都进入VT/VF分区，但并非在同一分区，则此间期进入较快分区的计数仓 发生错误总是基于安全考虑! 如果当前间期或平均间期中一个是窦律，另一个是VT/VF，那么该间期不进入计数仓 防止一个不规则心跳而影响检测!,检测计数仓,当前间期 平均间期 进入的计数仓 窦律 窦律 窦律 VT/VF 窦律 不计数 窦律 VT/VF 不计数 VT-1 VF VF VT-2 VT-1 VT-2 VF VT-2 VF VF VF VF,平均间期的计算,程控参数 VT检测: 140 bpm (430 ms) 当前间期 = 418 平均间期 = 418 + 422 + 422 + 430 = 1692/ 4 = 423,VF标记,T和T2标记,诊断,诊断 一旦节律满足所有程控的标准，诊断成立，治疗将被发放 但是为了诊断，ICD需要知道多少间期必须进入计数仓,诊断,VT-1 或 VT-2区 可程控: 8 - 100 默认值 = 12 VF区 快 = 8 默认值 = 12 慢 = 16,Intervals do not have to be consecutive,诊断,心动过速检测: VT-1/140 bpm, 12个间期 VT-2/160 bpm, 12个间期 VF- 182, 12个间期 CI IA 422 + 422 + 430 + 434 = 427 ms 418 + 422 + 422 + 430 = 423 ms 422 + 422 + 418 + 422 = 421 ms,诊断,心动过速检测: VT-1/140 bpm, 12个间期 VT-2/160 bpm, 12个间期 VF/182 bpm, 12个间期,发生VT诊断,诊断,一旦诊断成立，治疗将被发放 依赖于ICD的分区配置和程控,发放高压治疗充电期间的检测,发放高压治疗充电期间的检测,充电,4,5,6,当前间期和平均间期必须都为非窦律,在开始充电之后，ICD必须在发放电击之前，通过计数6个非窦律间期，再次确认快速心律失常的存在,T,T,T,发放高压治疗充电期间的检测,确认快速心律失常和完成充电之后，ICD将与下一个非窦律事件一起同步发放电击 该窦律事件的平均间期和当前间期必须都为非窦律间期,充电完成,未进入计数仓的间期,256,360,T,VS,VS,T,T,高压治疗中途取消的治疗,*,*,*,*,*,*,*,*,*,窦律重新检测,停止充电,如果在充电期间，ICD重新检测到“窦律”， 那么电击被中途取消 必须为持续的,F,F,F,F,F,F,F,F,F,VS,VS,VS,VS,VS,*,窦律重新检测,在快速心律失常被检测之后，ICD将根据以下条件考虑该发作结束: 足够的进入窦律计数仓的间期数 心动过缓起搏计数 间期必须是持续的(非VT/VF)，但不一定是连续的 可程控 默认值 = 5 慢 = 7 快 = 3,窦律重新检测,心动过缓起搏计数为窦律,治疗后的重新检测,治疗后，在下一次治疗启动之前，必须有一定数量的间期进入计数仓 确保心律失常仍存在,治疗后的重新检测,VF重新检测 固定设置: 6个间期 VT-1和VT-2重新检测可分开程控 6 - 20 默认值 = 6,VT重新检测,VT检测 = 400 ms/ 12 个间期 VF检测 = 300 ms/ 12 个间期 VT重新检测 6 个间期,治疗后的重新检测,治疗后，心律失常的频率可能减慢 如果频率慢于程控的初始检测频率，那么ICD必须有能力识别并继续治疗该心律失常,情况1,设置: VF = 200bpm, VT = 150bpm VF频率210bpm，ICD发放了一个治疗 ICD将自动调整检测频率标准 VT区完全移走，VF频率起始点开始于150bpm 如果治疗后的频率减慢至160bpm，将会进入VF计数仓，且第2个VF治疗将被发放 VF频率起始点保持在150bpm，直至恢复窦律 恢复窦律后，VT频率起始点回到150bpm，VF频率起始点回到200 bpm,情况 2,设置: VF = 200 bpm, VT = 150 bpm VT频率175bpm，ICD发放了一次治疗 治疗后频率减慢至130bpm，由于程控的VT检测后设置= 同VT，则检测标准不会改变 VT频率起始点保持在150bpm ICD识别130bpm的节律为窦律，不再检测,治疗后的重新检测,在第一次电击治疗后，如果VF后检测程控为VT/ VT-2，则VT/ VT-2频率起始点作为重新检测的频率起始点 现在的VF区包括了VT区,窦律,300 ms (200 bpm),VF (电击),375 ms (150 bpm),无治疗,治疗,窦律,VT (ATP和CV电击),300 ms (200 bpm),VF (电击),375 ms (150 bpm),无治疗,治疗,治疗,治疗后重新检测,治疗后频率增加? 治疗后心律失常可能加速 如果频率加速进入一个更快区 如果从VT区进入VF区，那么必须满足VF的初始检测标准,治疗后的重新检测,频率加速必须满足VF检测标准 如果心律失常加速进入一个更快区，则必须满足12个间期,如果患者发生室早二联律，那么将启动什么运算法则?,心动过速/窦律比计数器 又被称为“二联律排除”,心动过速/窦律比计数器,又被称为“二联律排除” 心动过速/窦律比计数器用于防止治疗室早二联律 室早二联律不是一种致命的心律失常，不需要治疗 患者通常没有症状 必须防止将二联律检测为心动过速(并不需要治疗)! 同时也防止T波过感知期间发放治疗,心动过速/窦律比计数器,检测满足 发放治疗,心动过速/窦律比计数器,心动过速/窦律比计数器 每一个窦律 1 每一个2.0s 1 每一个进入VT/VF计数仓 + 1, VT+30 ms = 窦律 = -1,如果T/S计数器 3 = VT 如果T/S 计数器 3 = 二联律,该例子中 12 窦律 x 1 = 12 4 x 2.0s = 4 12 x + 1 = + 12 合计 4 = 0 永远没有负值!,那么 0 3 = 二联律,二联律举例 1,ICD中VT与SVT识别机理,SVT 或 VT?,ICD复习,感知必须准确 检测标准必须首先满足 心室率起始点 间期数 检测之后，VT1、VT2或VF的节律诊断成立 启动鉴别诊断 治疗 ATP、CVRT或高压电击,最不恰当的治疗是对应接受治疗的患者未发放治疗，导致ICD在患者最重要的安全性方面出错！,SVT鉴别的重要性,SVT鉴别的重要性,如果检测到的心动过速是SVT怎么办? 结果: 如果没有打开SVT鉴别，1/6的患者将接受不恰当治疗 不恰当电击导致 患者不适 增加随访的需求 减少ICD使用寿命,SVT鉴别的重要性,ICD患者可能的节律 VT VT VT VT,但也可能是 房颤或房扑 窦速 交界性心动过速伴VA逆传 VT/VF,SVT鉴别的重要性,“理想”的ICD应该能: 检测和治疗所有室性心律失常 (敏感性针对VT) 识别SVT并抑制治疗发放 (特异性针对SVT),ICD敏感性与特异性,“敏感性”指对VT的敏感性 (临床上，Photon DR 默认设置的敏感性为98%) 检测室性心动过速的能力 敏感性 = 被诊断为VT的事件数 真正的VT事件数 “特异性”指对SVT的特异性 (临床上，Photon DR的特异性为84%) 区分VT和SVT的能力 特异性 = 被诊断为SVT的事件数 真正的SVT事件数,SVT鉴别,SVT鉴别可以被程控为 关闭 观察 将告诉你ICD如何分类节律，但并不影响治疗 提供诊断信息 打开 适用于VT区，但不适用于VF区,SVT鉴别,当SVT鉴别标准打开，并提示: VT VT诊断成立，将发放程控的治疗 SVT 程控的治疗将被抑制,SVT鉴别,临床医生如何解释该节律?,频率、规律性、突发性、AV相关性和QRS形态,单腔ICD (没有心房导线),突发性 间期稳定性 窦性间期记录 (SIH) 形态识别,双腔ICD,频率分支 V A 突发性 间期稳定性 AV相关性 (AVA) 形态鉴别,频率分支,适用于SJM双腔ICD 一旦心动过速被检测 (间期被分类为VT-1或VT-2) 在初始检测窗口中，比较心房率中间值和心室率中间值 比较心房率和心室率，并分类入以下三个分支中的一个,V A,V A AF/ AFL,房颤和房扑将被分类入V A 分支 在房颤或房扑期间发生的VT也将落入该分支,心房率中间值 心室率中间值,心房信号 心室信号,V = A 窦速,窦速或1:1 SVT将被分类入V = A 分支 发生1:1逆传的VT也将落入该分支,心房信号 心室信号,心房率中间值 心室率中间值,V = A,V A VT/VF,任何被分类入V A 频率分支的节律被认为是VT，并将接受治疗,心房率中间值 心室率中间值,心房信号 心室信号,什么可以阻止频率分支对快速心律失常进行分类?,频率分支,二联律排除接近检测频率的心动过速,心动过速/窦律比计数器,心动过速/窦律比计数器用于防止治疗室早二联律，同时也防止T波过感知期间发放治疗 必须防止将二联律检测为心动过速(并不需要治疗)!,附加的识别标准,AV频率分支可能不单独使用 附加的识别标准可以在每一个频率分支内使用，以增加特异性,识别标准,突发性 间期稳定性 形态鉴别 (MD),VT 或 SVT?,突发性,用于鉴别突然发生和逐渐发生的节律 窦速通常基于生理需要而逐渐增加频率 典型的VT突然发生,突发性,突发性适用于单腔和双腔ICD 该节律为突然发生吗?,突发性,突发性 关闭、观察或打开 默认值: 打开 突发性变量 自适应: 4 至 86%，增幅 2% 固定: 30 至 500ms，增幅 5ms 默认值: 固定 100ms,突发性,突发性 当前心动过速平均间期与之前8个平均间期中的4个 (每隔一个) 进行比较 如果测得的差值等于或大于程控的突发性变量，那么VT将被诊断,突发性,心动过速间期的IA= 353 1/4 IA= 497 (497-353= 144 测得的变量) 2/4 IA= 609 (609-353= 256 测得的变量) 突发性=100，使用四个IA中的第一个测得的变量与突发性变量相比，已满足突发性标准,一旦进入心动过速区，则使用该平均间期,与之前4/8个平均间期比较,IA 353,IA 497,IA 609,突发性,突发性作为一个程控变量值，该值是指从非心动过速进入心动过速计数仓而产生的间期变化 默认值: 突发性变量 100ms 变量 100ms = 间期频率突然改变，提示VT 变量 100ms = 间期频率改变很小，提示SVT,VT 或 SVT?,间期稳定性,观察心室节律的规律性 稳定的(规律)或间期变化的(不规律) 适用于 V A 频率分支 最常见的不规律心室节律由房颤引起 通常，由折返环引起的VT是规律的，因此间期稳定 间期稳定性有助于区分AF和VT,间期稳定性,R-R间期规律性,间期稳定性,比较第2个最短和第2个最长间期，计算差值或变量,回望之前的12个间期*,* 窗口大小的默认值为12,间期稳定性,间期稳定性作为一个程控的变量值，该值是指间期之间的变化 默认值: 间期稳定性变量 80ms 变量 80ms = 节律不规律 = SVT 变量 80ms = 规律的心室节律 = VT,间期稳定性举例,第2个最长 第2个最短 = 378 271 = 107ms 107ms 80ms 间期稳定性变量提示 SVT 诊断显示“抑制 (I)”，不发放治疗,举例: 间期稳定性 = 打开，变量 = 80ms,RV-Bi,房颤 (AF),稳定性间期大小 (12),| 395 ms | 313 ms |271 ms| 342 ms|272 ms|268 ms| 345 ms | 330 ms | 378 ms | 334 ms | 331 ms |,| 310 ms | 312 ms,间期稳定性,间期稳定性 关闭、观察、打开、打开伴AVA 默认值: 打开 间期稳定性变量 30 500ms (增幅 5ms) 默认值: 80ms 窗口大小 8 20，增幅 1 默认值: 12 程控的变量越大 = 越易于提示VT,AV相关性 (AVA),AV相关性观察P波和R波之间是否有关联 最常用于区分有规律的SVT (如: 房扑)和VT AV相关性在 V A 分支，且与间期稳定性一起使用,AV相关性,与间期稳定性一起使用 在检测期间，测量每一个R波至之前P波之间的距离,AV相关性 (AVA),AVA仅在间期稳定性提示VT时使用 AVA变量 如果测得的AVA变量大于或等于程控的AVA变量，则间期稳定性伴AVA将提示VT,AV相关性,观察之前的12个AV间期* 测量第2个最短和第2个最长AV间期之间的差值 比较测得的变量和程控的AVA变量 可程控: 30 - 150ms 默认值: 60ms * 窗口大小的默认值为12,AV间期标准,仅用于ST分支 作为一个先决条件 (守门员) 目的: 正确诊断同时发生且频率相似的VTSVT 使用与AVA相同的运算法则 使用不同的程控变量AV间期变量,AV间期工作原理,假设心室率 = 心房率: 如果AV间期 = 不相关，则即刻诊断VT 如果AV间期 = 相关，则允许节律进入ST分支，而后根据ST分支中程控的SVT标准鉴别该节律 什么是VT伴1:1逆传?,V = A 分支: VT伴1:1逆传,心室率 = 心房率 AV间期 = 相关 进入ST (V=A) 分支 突发性和/或形态将决定VT 安全设置: 形态 = 打开, 突发性 = 打开, 诊断标准 = 如果任何一个,窦性间期记录 (SIH),仅适用于单腔ICD 仅在间期稳定性提示VT时考虑 SIH计数: 在检测过程中发生的平均间期为窦律的间期数 SIH计数范围: 1 8 默认值: 2 如果SIH计数 程控的SIH计数，那么提示SVT，治疗被抑制(I),间期稳定性并带SIH ECG 举例,间期稳定性并带SIH ECG 举例,稳定性窗口 (默认值为12个间期) 稳定性 VT,间期稳定性并带SIH ECG 举例,稳定性窗口 (默认值为12个间期) 稳定性 VT,间期稳定性并带SIH ECG 举例,规律的AF,形态识别,形态鉴别 用于 V A 和 V = A 频率分支 AF伴RVR 与 AF伴VT 运动诱发的VT 打开、关闭或观察 默认值: 打开 必须获得一个模板,形态识别,MD是动态的模板匹配运算法则，利用标准化的面积差值 利用一个双极的RV EGM MD不使用斜率 要求存储一个基线 (窦律) EGM形态的模板 (电子快照),形态识别,窦性,室性,形态识别,比较 实时EGM波群与存储的窦性模板比较，更准确的SVT鉴别 评价 心室波群的形态，包括波形峰值的数目、顺序、极性、振幅和面积 评分 基于与存储模板的相似度，进行模板评分,窦律,VT,匹配 = 提示SVT(治疗被抑制),不匹配 = 提示VT(发放治疗),面积差值,ICD尝试将存储模板和实时波群的4个最主要峰值对准 计算评分: 比较4个主要峰值中每一个的面积，并计算总的差值 使用该差值，计算一个相似度% 计算的相似度用“匹配%”评分显示,形态识别,匹配%评分是标准化面积的反比: |A面积 - A面积| + |B面积 - B面积| + |C面积 - C面积| + |D面积 - D面积| 差值总和越小，匹配%评分越大 (越相似的波群),形态识别,匹配% =,100%,模板,测试,A,B,C,C,A,B,-,=,0,C,C,D,D,D,D,-,=,0,匹配% =,35%,=,C,B,模板,测试,B,C,B,C,A,A,-,=,-,=,C,=,=,C,D,B,+,1,+,+,形态识别,形态识别,由于每一个心跳都与存储的窦性模板相比较，所以匹配%和标记将提示匹配或不匹配 ( ) = 匹配 ( X ) = 不匹配,窦律伴一个PVC,形态识别,评分开始 当第一个心动过速间期进入计数仓，和 如果存在一个激活的模板，那么当你观察实时EGM时 当VT诊断成立时，评分停止,形态识别,匹配% (可程控) 当前波群和模板之间的相似度 程控一个较高的百分比，则增加了诊断为VT的可能性 匹配%设置: 30 - 95% 默认值: 60%,形态识别,匹配数(可程控) 形态窗口中用来与模板匹配的波群数，如果匹配数比程控的匹配数低，则MD提示VT 如果匹配数等于或大于程控的匹配数，则MD提示SVT 默认值: 5/8,形态识别,太多的不匹配 = VT,与存储模板的匹配%,X= 不匹配 (提示 VT) = 匹配 (提示 SVT),形态识别,窗口大小 当频率标准满足时，回望之前的波群数，以决定节律类型并基于MD 窗口大小必须小于任何VT区的程控间期数 6 20，增幅 2 默认值: 8,举例:形态识别,在形态窗口(8)中，根据匹配%，评估匹配或不匹配,在诊断时，形态窗口中6 /8 匹配,SVT上限,SVT上限给出了一个鉴别标准的工作范围 可程控选项 同VF (任何ICD的默认值) 同VT-2 或 特定的频率起