基层医院初期开展腹腔镜胆囊切除术４００例无并发症发生的体会.doc

基层医院初期开展腹腔镜胆囊切除术例无并发症发生的体会 【摘要】 目的：探讨基层医院初期开展腹腔镜胆囊切除术（LC）预防并发症发生的措施。方法：总结初期开展例LC的临床资料。结果：腹腔镜完成手术例，中转开腹例，全部顺利康复，无1例发生明显并发症。结论：基层医院初期开展LC，必须高度重视，严格人员培训，慎于术前，精于术中，重视胆囊三角解剖，明辨胆囊管，严防损伤胆管，重视引流，适时中转开腹。【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；并发症To understand 400 cases without severe complications in the initinal stage laparoscopic cholecystectomy in the primary hospital 【Abstract】 bjective:To investigate the preventable measures of complications in laparoscopic cholecystectomy(LC) in primary hospitals which carry out LC in the initial stage.Methods:the clinical data of 400 cases treated by LC from the beginning to now were reviewed retrospectively.Results:LC was successfully accomplished in 396 cases and the conversion to open surgery was required in 4 cases.All of the cases were cured.No sever complication happened.Conclusions:If the primary hospitals carry out LC in the initial stage,they must strengthen the training of operators,grasp the indication of LC,take care of the anatomy of calots triangle,distinguish the bile duct,avoid the bile duct injury,pay attention to the abdominal drainage and convert to open surgery appropriately.【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Complications 年月至年月我院共完成腹腔镜胆囊切除术（）例，效果良好，现报道如下。1 资料与方法11 临床资料 本组例中男例，女例。岁，平均岁。其中胆囊结石伴慢性胆囊炎例；伴急性、亚急性胆囊炎例；慢性非结石性胆囊炎例；胆囊息肉样病变例。合并高血压例，心脏病例，糖尿病例，合并系统性红斑狼疮例，术中发现“腹茧症”例。下腹部手术史例，上腹部手术史例。 手术方法 术前常规检查，处理合并症，不置尿管、胃管，术前min常规预防使用抗生素。全部采用气管插管静脉复合麻醉。 孔法例，孔法例。顺行法例，逆行法例，顺逆结合法例。胆囊管残端全部上双钛夹，胆囊血管上双或单钛夹切断。置肝下间隙腹腔引流例，占。2 结 果腹腔镜完成手术例，中转开腹例，手术时间min，平均min，全组无胆道损伤、内脏损伤，无胆漏，无术后出血，无术后腹腔积液、感染、腹腔脓肿，无切口疝，无术后胆道结石残留，无麻醉及设备器械意外等并发症。术后局部皮下气肿例，术后d内恶心、呕吐例，较明显腹胀（经对症处理后缓解）例。带引流管时间h，平均h，术后住院d，平均d。 讨 论已成为治疗胆囊良性疾病的金标准，其并发症发生率为，尤其易发生在开展的初期。特别是在基层医院初期开展时，即使发生例较明显的并发症，也可能造成这项技术无法继续开展。我院初期开展 例，无1例发生严重并发症，体会如下。 高度重视、严格人员培训 初期开展腹腔镜的手术操作人员必须到上级有丰富腹腔镜技术经验的医院进行专业的进修学习，只有充分掌握腹腔镜技术的理论基础和操作技能并经指导专家考核合格后，方可回院开展工作。本院首批派出了年富力强的医师名、护士名，麻醉师名外出进修学习，组成相对固定的腹腔镜技术小组开展，从而有利于控制并发症的发生，便于经验积累。 手术初期要注意掌握手术适应证 尽量选择无上腹部手术史、单纯结石性胆囊炎或胆囊息肉样病变的中青年患者，积累经验后才可逐渐扩大手术范围，如急、亚急性胆囊炎，同时必须准确全面地掌握患者的病史、体征，了解急性发作的相关情况，有无黄疸及寒战、高热等表现，并且密切结合超、等影像与肝功能化验检查。特别注意胆管情况，胆总管直径mm时应充分考虑到有无胆总管结石的可能，必要时进一步作或等检查以明确诊断，防止术后胆道结石残留。本组无例术后胆道结石残留发生。 手术组人员必须具备高度的责任心和敬业精神，既各司其责又密切配合，严格操作规程，熟练掌握仪器设备和操作器件，充分熟悉各参数指标，防止意外损伤，把每例手术都当成第1例来完成，从麻醉到护理、从手术到器械等，决不容许有半点疏漏。本组无1例穿刺并发症和设备器械意外事故。 手术医师术中精细操作，严防胆管损伤等严重并发症 胆管损伤是最主要的严重并发症之一，本组例无例发生，体会是（）医师须充分熟悉、掌握肝胆系统的正常解剖和变异结构，必须具备丰富的开腹胆囊切除手术经验；（）术中轻柔精细解剖胆囊前、后三角，一般先从后三角开始，初步显示胆囊颈和胆囊管轮廓后再开始解剖前三角，必须清楚地显露胆囊颈和胆囊管后，并经无损伤钳顺胆囊管分叉向胆囊颈挤压、触探，确认胆囊管内无结石残留后，方可上钛夹，百分之百地准确判定胆囊管后方可切断，稍有疑问必须结合逆行法剥离胆囊，最后才切断胆囊管，切不可盲目自信。我们体会，术中不必强求每例患者都须明确显露肝总管，以免造成不必要的损伤。不能明确显露肝总管时，判定胆囊管的主要依据是胆囊颈和胆囊管的移行部，如其管道确属直接汇入胆囊颈，而胆囊三角内确无其它可疑管道，则可判定为胆囊管。确因胆囊严重炎症水肿、粘连或萎缩等胆囊三角无法解剖，根本无法显露胆囊管时，可采用完全逆行法剥离切除胆囊，最后才切断胆囊管、胆囊血管，这样，在剥离胆囊时可能会出血稍多，需随时止血，以免影响手术视野。本组全逆行法切除胆囊例，顺逆结合切除胆囊例。无例胆道损伤。 术中主刀者与助手密切配合，一切操作和器械的移动均应该在“直视”下进行，严防腹腔内脏意外损伤 三孔法主要适用于胆囊解剖非常清晰，极易暴露的少数病例，或是有丰富经验的手术医师。我们主张，初期开展时应该采用四孔法，因有助于手术显露，易于操作，减少意外损伤，而且多一孔也不会给患者造成严重的创伤，还有利于引流管的放置。术中如遇到意外情况如出血、粘连、解剖不清等情况时，切忌急躁不安、盲目钳夹、粗暴操作。胆囊床或胆囊三角的条索状物不可轻易切断，需于靠近胆囊壁处上钛夹后切断，防止术后出血或迷走胆管漏胆。本组术中明确发现迷走微小胆管例，均上钛夹后切断，术后无胆漏。 术后放置肝下间隙引流管不仅可以引流腹腔出血、渗液、漏胆等起积极治疗作用，甚至避免再次手术，而且可起术后观察作用。本组对胆囊炎症较明显、胆囊床创面欠理想、术中有污染者均常规放置引流管，共例，占，无引流管并发症。 中转开腹可在一定程度上减少严重并发症的发生，尤其是基层医院开展的初期，应当正确掌握中转开腹指征。我们认为出现下列情况时应果断中转开腹：（）胆囊与周围组织严重广泛粘连，根本无法显露；（）胆囊三角无法解剖，胆囊管、胆总管无法辨认，而胆囊又因慢性炎症、纤维增生、瘢痕挛缩，无法逆行剥离；