《传染病伤寒》PPT课件.ppt

伤 寒,浙江大学医学院附属第一医院 盛吉芳,伤寒（typhoid fever）是由伤寒沙门菌经肠道引起的全身性急性传染病 临床表现持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。可并发心肌炎、中毒性肝炎、肠出血和肠穿孔。,病 原 学,伤寒沙门菌,沙门菌属D群，革兰染色阴性短小杆菌，无芽胞、荚膜，有鞭毛，能运动 生活力强，耐低温，水中存活23周、粪中12个月，冰冻环境可维持数月 60 15min或煮沸即可杀死；对一般化学消毒剂敏感,鞭毛 图4-4-1 伤寒沙门菌。有鞭毛短杆菌,菌体“O”抗原：属特异性，抗体出现早 鞭毛“H”抗原：种特异性，抗体出现晚 表面“Vi”抗原：慢性携带者调查,流行病学,伤 寒,传染源 病 人：起病后24周传染性最强 带菌者：不断传播或流行 传播途径 粪口途径传播 污染水源、食物、日常生活接触 苍蝇与蟑螂等传递病原菌,易感人群：普遍易感，病后免疫力持久 流行特征 与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关 水源、食物被污染可呈暴发流行 终年可见，夏秋为多 儿童及青壮年为多见,发病机制,细菌经口（ID50=106CFU） 肠道（系膜）淋巴组织繁殖 伤寒肠 第一次菌血症 胆囊 骨髓、肝脾 第二次菌血症 伤寒发病,伤寒杆菌在吞噬细胞中生存 清除困难，依赖细胞免疫清除， 易复发 引起全身单核吞噬系统增生反应 肝脾肿大，伤寒肠 菌血症和内毒素血症 全身中毒症状 胆囊感染 可长期携带，慢性带菌者,增生肿胀 溃疡,图 4-4-2 伤寒肠,病理生理,肠道病理改变与四周病程关系,第1周：淋巴组织增生肿胀呈纽扣样突起，内 有大量巨噬细胞增生，常见被吞噬的 红细胞、淋巴细胞和伤寒杆菌； 第2周：肿大的淋巴结坏死； 第3周：坏死组织脱落，形成溃疡，易引起肠 出血和肠穿孔； 第4周：溃疡逐渐愈合 儿童淋巴组织未完全发育，少见溃疡。,脾脏：显著增大，包膜紧张，质软。 肝脏：轻度肿胀，包膜紧张，边缘变钝，肝细胞混浊变性和灶性坏死。,临床表现,（一）典型伤寒,潜伏期：723d，一般1014d 临床分四期：初期、极期、缓解期、恢复期,初 期,病程第1周 缓慢发热起病 体温逐渐升高，57d内达高热 伴乏力、食欲减退，多有便秘，偶有腹泻 少汗，少有畏寒,极 期,病程第23周 稽留热：“白脸”非充血“醉酒”貌 神经系统：表情淡漠、重听、呆滞 玫瑰疹：病程613d，胸腹部，分批出现 消化道表现：食欲差，舌苔厚腻，多便秘，偶腹 泻，腹部不适，右下腹可有轻压痛 其它：肝脾肿大，相对缓脉,伤寒面容,缓解期,病程第34周 体温逐步下降 腹胀消失，食欲好转，而易发生肠道并发症,恢复期,病程第5周 体温正常，症状消失，逐渐恢复健康,图 4-4-3 伤寒玫瑰疹,图4-4-4 典型伤寒自然病程示意图,（二）其他类型,轻 型：中度发热，中毒症状轻，病程短， 儿童多呈此型。 逍遥型：症状轻，可照常工作生活， 部分因肠出血或肠穿孔为首发症状。 迁延型：驰张热或间歇发热持续时间长 达5周数月，肝脾肿大明显。 常因免疫力低下或患慢性血吸虫病。 暴发型：急起病，重症，常出现畏寒高热、休克 、中毒性脑病或心肌炎、DIC等。,小儿伤寒：不典型，起病急 胃肠道症状明显，肝脾肿大明显 易出现支气管炎 外周血白细胞不减少 少见肠出血和肠穿孔 老年伤寒：不典型，发热不高，易虚脱 常并发支气管炎和心肌炎 胃肠功能紊乱，记忆力减退 病程迁延，病死率高,复发：热退后13周，临床症状再现 血培养阳性 因免疫功能低下，或抗菌治疗不彻底 再燃：病后23周体温开始下降但未恢复正常 时，体温又再升高，血培养阳性 因菌血症未完全控制,实验室检查,血常规,WBC：正常或降低，中性粒细胞减少 EOS：嗜酸性细胞减少，随病情好转而上升 作为病情观察指标。,血培养,病程第12周的阳性率最高（80%90%） 第3周约为50% 第4周不易检出 复发时血培养可再度阳性 已接受抗菌治疗者可作血块培养，去除血清中所含抗菌药物，增加阳性机会,骨髓液培养,培养阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长 对已用抗菌药物治疗，血培养阴性者尤为适用,粪便培养,第34周的阳性率较高 慢性带菌者可持续阳性年 尿培养 早期常为阴性 病程第34周有时可获阳性结果，但须排除粪便污染尿液,肥达（Vidal）试验,病后1周左右出现抗体 第34周的阳性率可达70%以上，效价亦较高，并可维持数月 有少数患者抗体阳性较迟才出现，或者抗体效价水平较低 约有10%30%患者肥达反应始终为阴性 “同时高”（“O”抗体与“H”抗体同时增高），“步步高”（每57d复检，抗体效价4倍增高），方有诊断价值,并 发 症,（一）肠出血,病程第24周，轻重不一 饮食不当、腹泻等常为诱因 大出血的发生率约2%8%。大便可呈暗红色血便及休克表现,（二）肠穿孔,病程第24周，发生率约3%4% 好发部位：回肠末段 突发腹痛，右下腹为甚，冷汗、脉快、体温与血压下降。随后出现明显腹胀、腹部压痛、反跳痛、腹肌强直等腹膜炎征象，肝浊音界缩小至消失 外周血白细胞数增高伴核左移 体温再度升高 腹部X线检查可见膈下游离气体征。,其它并发症,中毒性肝炎 相当多见，于病程13周，肝肿大，压痛，ALT上升，少数患者可有轻度黄疸 中毒性心肌炎 病程第23周，有严重毒血症的患者。患者心率加快，第一心音低钝等。心电图可有P-R间期延长、T波与ST段改变 支气管肺炎 极期或病程后期较多见。通常是继发感染，极少由伤寒杆菌引起,诊 断,（一）流行病学资料,不洁饮食史 既往病史、预防接种史 病后免疫持久，但伤寒与副伤寒无交叉免疫,（二）临床诊断,典型表现 起病缓，持续发热1周以上 腹胀、便秘或腹泻 表情淡漠、呆滞，伤寒面容 相对缓脉，玫瑰疹、脾肿大 白细胞不升高，嗜酸细胞降低 并发肠出血或肠穿孔则有助诊断,（三）病原学诊断,肥达反应阳性 确诊的依据是检出伤寒沙门菌 早期以血培养为主， 后期则可考虑作骨髓培养 粪便培养确定排菌状态,鉴别诊断,上呼吸道病毒感染 钩端螺旋体病 疟疾 革兰阴性杆菌败血症 恶性组织细胞病,预 后,有效抗菌药物应用，伤寒病死率0.5%1% 老年人、婴幼儿、营养不良、明显贫血者预后较差 并发严重肠出血、肠穿孔、心肌炎、严重毒血症表现者，病死率较高 病后一般可获持久免疫力 约有3%左右患者粪便排菌持续，成为慢性带菌者。,治 疗,（一）一般治疗,隔离与休息 ：消化道隔离 护理与饮食 ：无渣或少渣半流食 对症处理 ：发热处理,（二）病原治疗,喹诺酮类 为首选药物 头孢菌素类 孕妇与儿童亦可选用 氯霉素 不推荐用 退热后继续1014d，总疗程约为23周 慢性带菌者的治疗 氨苄西林与丙磺舒联合、或复方磺胺甲基异噁唑（SMZ+TMP），连用46周,（三）并发症治疗,肠出血 暂禁饮食，严密观察，止血剂，适量输入新鲜全血。大量出血，内科治疗无效，可考虑手术 肠穿孔 禁饮禁食，胃管减压，静脉输液，控制腹膜炎。视情况予手术治疗,预 防,控制传染源 急性患者隔离期：体温正常后15d，或每隔5d作粪便培养1次，连续2次阴性，可解除隔离 切断传播途径 粪便、水源和饮食卫生管理，灭蝇，良好个人卫生习惯与饮食卫生习惯 保护易感人群 主动免疫：预防接种,典型病例,病史摘要,患者男性，23岁，贵州来穗民工，于1993年8月14日入院 。 主诉：因持续发热10d 。,患者于8月3日淋雨劳动2h，次日感鼻塞、打喷嚏、低热、周身无力。8月4日体温37.8，其后体温逐日升高，8月13日体温持续39.440.2之间，伴轻度头胀痛、四肢肌肉酸痛、食欲减退、腹部饱胀，大便干燥，无畏冷或寒战、关节痛或恶心、呕吐。病后服用“感冒清”、肌注“青霉素G，每日160万U，共3d”，无明显疗效。患者来穗某工地打工已1年，住工棚，集体食堂就餐，常饮生水，卫生条件差。平素体健。,体格检查,T40.3，P100次/min，R27次/min，BP14.7/9.3kPa 神志清，安静，听力似稍差，回答问题迟缓、简单 胸部和腹部依稀可见67个充血斑丘疹，淡红色，直径3mm，压之褪色 腹平软，右下腹深压迫不适，肝肋下未触及，脾肋下1.0cm，质软无触痛，肠鸣音存在,实验室检查,血常规： WBC 3.4109/L，分类N 0.70，L0.29，嗜酸细胞计数0.03109/L，Hb117g/L 肝功能：ALT89u/L，AST 65u/L，ALP 125u/L，