《卒中的血压管理》PPT课件.ppt

脑卒中患者的血压管理,赵性泉 中国医学科学院北京天坛医院神经内科 北京市脑血管病抢救治疗中心 中国卒中培训中心,一、背景 二、脑血管病急性期血压的管理 三、脑血管病恢复期血压的管理,一、背景 二、脑血管病急性期血压管理策略 三、脑血管病恢复期血压管理策略,背景,脑血管病是我国人口致残的主要原 因，也是我国目前导致死亡的头号杀手。 目前中国的脑血管病（包括高血压脑出 血、脑梗死）死亡人数几乎相当于全部发 达国家的脑血管病的死亡人口总数。,高血压是脑血管病的最重要的危险因素之一，有70%以上的脑血管病患者是由于高血压造成的，与脑血管病的发病和预后密切相关。因此，给于高血压患者科学的管理对预防脑血管病有着非常重要的现实意义。,高血压是最重要的危险因素,脑血管病急性期和恢复期血压控制原则不同,急性期,挽救缺血脑组织，改善预后,恢复期,减少复发、靶器官损害,科学管理血压,但是对于脑血管病患者来说，究竟血压控制在什么样的范围内最为理想，目前还没有一个统一的标准。根据多年脑血管病治疗的经验和国内外文献的报道，我们提出如下建议供高血压科医师参考。,尚无统一标准,一、背景 二、脑血管病急性期血压管理策略 三、脑血管病恢复期血压管理策略,脑卒中的血压调控,按照美国高血压指南（JNC7）脑卒中后血压应当控制在160/100mmHg。 从PROGRESS的临床试验结果看出，脑卒中后降压治疗血压140/90mmHg（目标血压）是安全的。,临床试验的证据较少,急性期,脑出血血压升高机制,卒中的应急,膀胱充盈,疼痛,既往高血压,低氧的生理反应,高颅压,血压升高机制,出血性脑血管病的血压调控,血肿占位效应,出血灶周围水肿,颅内压增高,血压升高,Cushing反应,脑灌注压 脑血流量,持续严重的 血压升高,出血时间延长,再出血,血肿扩大,血压水平与预后的关系,平均动脉压(舒张压+1/3脉压差)大于140mmHg 降颅压后收缩压仍大于180mmHg 舒张压大于120mmHg,研究表明,死亡率明显升高,血压急剧升高者降压至关重要,降压是双面刃,降压,减轻脑水肿；减少出血转换；预防 进一步血管损害、卒中复发,减少脑缺血灌注，扩大梗死面积,研究动物模型的血压变化与脑出血的预后关系发现,血压下降5mmHg,脑出血结局,显著,盲目的“积极的”正常范围,高血压脑出血后将血压控制在161180/91100mmHg和181200/101110mmHg的患者,其预后比血压降至正常或血压高于181-200/101-110mmHg而未进行控制的患者明显好。,有研究报道,降压治疗要寻求平衡点,降压双面刃,血压,管理,过高,过低,血肿扩大,降压双面刃,血压,管理,过高,过低,扩大梗死面积,降压双面刃,血压,管理,过高,过低,合理降血压、科学管理 平衡点,下降,不处理,居高不下 SBP180mmHg DBP120mmHg,缓慢降压,积极降压,不低于原血压80%,出血性卒中,有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下（级证据，C级推荐）。 刚进行手术后的病人应避免MAP大于110mmHg。 收缩压180 mmHg，舒张压105 mmHg，暂不降压，降颅压治疗。 收缩压低于90mmHg，应给予升压 。,降压治疗要兼顾基础血压水平，公认161-200/91-110mmHg能明显改善脑出血患者的神经功能的缺损。,首选口服药；延续或重新给抗血压药； 开始的24小时降压幅度控制在15%； 如果静脉给药，最好选用短效药。,服药方法,急性缺血性脑血管病的血压管理,多数学者一致认为,急性脑梗死急性期的血压不主张快速降至正常,而是应在1周内维持在相对较高的水平，保持足够的灌流,直到侧枝循环的建立。,急性脑梗死后血压往往升高，若 180/110mmHg应给予降压治疗，但 要注意降压宜缓慢，待发病1周后病 情平稳时方可将血压维持在 160 / 89 mmHg以下。,血压和脑血流调节（ Bayliss效应）,MAPMAP=DBP+1/3PP在60140Hg时,脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定，保证脑组织血液供应。Bp220/120mmHg或90/60mmHg时,便失去了保护性效应（上下浮动1020mmHg ）,平均动脉压降低至60mmHg以下时,脑血流量就会显 著减少,引起脑组织的血液灌注不足，导致脑功能障碍；但 当平均动脉压140mmHg(160mmHg?)时,可因毛细血管 压过高而引起脑水肿，甚至危及生命。因此应根据平均动 脉压进行血压的合理调整。,Bayliss效应,急性脑梗死、TIA频繁发作者如果24小时内迅速降压,SBP降低30%和/或DBP降低20% （SBP降低30mmHg和/或DBP降低20mmHg） 血压过高或过低 降压过快 加重脑组织缺血损伤，预后不良,正常人动脉压降低10mmHg，CBF减少2-7%,有高血压病而无脑血管病,急性脑血管病,主要矛盾,高血压,脑血液灌注,140/90mmH,缓慢地使血压维持在安全的范围内。,年龄、脑血管的危险因素、脑血管病的类型、脑水肿的情况、病前的血压水平、是否颅内外血管的狭窄及其程度,。,急性卒中合并心衰/夹层动脉瘤例外,老年人 血管基础差、多处动脉粥样硬化的斑块、血管狭窄 ，应特别 惕降压不当造成的脑组织的低灌流，血压控制较其他年龄组保守。,SBP210mmHg或 DBP110mmHg,给予降压药物,BP160/90mmHg,不给降压药物,脱水、镇静,不同年龄组血压管理,55岁卒中发病时血压容易升高，若180/110mmHg，应予降压治疗 55-64岁，若早期血压200/110mmHg，可缓慢降压，1周后病情平衡后维持在160/89mmHg以下 65-81岁特别慎重低灌注，分水岭梗死，血管狭窄高发，血压210/110mmHg，可非常慎重地缓慢降压 160/90mmHg的急性卒中，尽量不降压治疗；处理高颅压/抬高床头/吸痰/导尿/静处理后，缓慢降压。,急性脑梗死溶栓血压要求,既往有高血压的维持血压在160-180/100-105mmHg 既往无高血压患者，血压维持在160-180/90-100mmHg 血压高于185/105mmHg，考虑慎重降压,如何进行降压治疗?,缺血或出血性卒中发生后血压升高，一 般不需要紧急治疗，除非有其它内科疾患 （心肌 梗死、心力衰竭、主动脉夹层）,血压调控的方法,短暂的,对症处理,Bp 180/95mmHg,不干预血压,持续的,血压超过指南规定的范围，尤其是原有高血压病,抗高血压药,严密监测血压,出血 or 缺血,脑出血,脑缺血,24-48h内，75%-80%的患者血压升高，低于5%的患者出现SBP120mmHg,有80%的患者血压升高，血压的数值高于缺血性卒中,脑的自动调节功能障碍，脑的灌注压随血压变化。降压太积极可以导致脑血流减少、梗死面积扩大、神经功能恶化,血肿扩大或再出血，因此，对于急性期脑出血患者推荐降压治疗,也需要考虑个体化差异，参考病前有无慢性高血压、颅内压(ICP)、年龄、出血原因和发病时间,由于反应性血压增高常在卒中1周后恢复正常，故多主张在卒中1 周后才考虑加用抗高血压药物，除非患者血压急骤升高而对症处理无效。,急速大幅度的降压往往产生脑缺血损害的后果,每个高血压病患者的基础血压水平不尽相同, 加上合并症亦有不同，需依据具体情况选用药物和控制降压程度。,使血压在24h内维持稳定，尽量避免血压波动，对于缓解脑卒中症状及防止脑卒中复发均有意义,治疗中，靶器官的保护尤其重要，重点是心、脑、肾等器官,抗高血压治疗需参考以下几方面,缺血性卒中需立即治疗的适应症,收缩压220mmHg 舒张压120mmHg MAP130mmHg,降压方法,收缩压220mmHg 舒张压120mmHg,无终末器官受累，即主动脉夹层、急性心梗、肺水肿、高血压脑病,其他症状，如头痛、疼痛、躁动、恶心、呕吐,急性并发症，如低氧、高颅压、癫痫和低血糖,降压方法,给与药物降压治疗Labetalol 10-20mg, IV,1-2分钟。每10分钟可重复或加倍（最大剂量300mg) 尼卡地平IV，开始5mg/hr，以后每5分钟增加2.5mg/hr，直至理想状态，最大剂量15mg/hr 降压幅度不超过10-15%。,收缩压220mmHg 舒张压120mmHg,舒张压140mmHg,硝普钠0.5 g/kg/min，但需连续监测血压，血压降低不超过10-15%。,连续监测血压,需溶栓治疗者 严格控制在收缩压185mmHg、或舒张压110mmHg,溶栓治疗前若收缩压185mmHg、舒张压110mmHg，可给 Labetalol 10-20mg, IV1-2分钟。可重复一次或硝酸甘油膏1-2英寸。 如果血压降不到理想水平（DB 185或SB 110），不能使用rtPA,溶栓过程中和溶栓后严格监测血压，前2小时每15分钟测1次血压，随后6小时每30分钟测1次血压，再后16小时每小时测1次血压,Labetalol 10-20mg, IV,1-2分钟。每10分 钟可重复或加倍（最大剂量300mg)。 尼卡地平IV，开始5mg/hr，以后每5分钟 增加2.5mg/hr，直至理想状态，最大剂 量15mg/hr，降压幅度不超过10-15% 。,舒张压140mmHg,硝普钠0.5 g/kg/min，直至理想水平,收缩压220mmHg、 舒张压120mmHg,Labetalol 10-20mg, IV,1-2分钟。每10分钟可重复或加倍（最大剂量300mg)。或开始注射，之后2-8mg/hr。 如果血压不能控制，考虑用硝普钠。,收缩压180-230 mmHg 或舒张压105-120 mmHg，,特殊类型的脑梗死,分水岭脑梗死 多发颅内外血管狭窄,脑组织的灌注不足 加重原有病情 诱发新的梗塞,慎重降压 过快过低,一、前言 二、脑血管病急性期血压管理策略 三、脑血管病恢复期血压管理策略,血压控制与脑卒中长期预后的关系,高血压患者发生脑血管病的机会是血压正常人群的5倍 以上 血压突然升高或忽高忽低,容易使动脉粥样硬化的斑块 破裂,造成动脉硬化斑块脱落导致脑血管栓塞。,脑卒中和高血压的关系,大的多中心临床试验（HOPE 、LIFE 、SCOPE 、 ANBP2） 提示不管基础血压的水平如何，血压降低可使脑卒 中发生率降低。研究表明，血压降的太低收缩压（SBP） 130mmHg，舒张压（DBP）65mmHg有增加脑缺血或 梗死的危险性，而SBP在130-149mmHg、DBP在65- 74mmHg时卒中的发生率最低。目前，脑卒中的治疗手段是 有限的，因此，适宜的血压调控则尤为重要。过度的降压可 因脑血流灌注不足而导致卒中的恶化，此外，应注意卒中类 型、内脏状态、年龄等对降压药的反应的差异。,尽早行血管检查,脑重约为体重的2%, 而脑耗氧是全身耗氧的10% 脑血流量占心输出量的10%,脑血管狭窄闭塞 局部血压降低,脑血流减少低于 脑组织的灌注域,脑功能障碍,挽救濒临死亡的脑细胞！,未进行过