《急性病毒性脑炎》PPT课件.ppt

急性病毒性脑炎 Acute viral encephalitis,你了解多少？,分类? 种类与疾病? 发病率? 病死率? 病理生理?,临床表现？ 共性特征? 个性特征? 实验室证据? 影相学特征? 抗病毒药物？,病毒种类与疾病,按国际分类委员会制定的分类原则分类 以病毒的生物学特性为根据 2型（DNA和RNA）/18科/属/种/亚型 病毒种类与疾病,病毒脑炎分类,急性病毒感染 感染后脑脊髓炎 中枢神经系统慢病毒感染 中枢神经系统变性疾病 （推测与病毒感染有关）,急性病毒脑炎,发病率,发病率估计值偏低（受病毒检测技术的影响，特别是一些发展中国家） 美国3.5-7.4/10万/每年 HSE最多（16%） 芬兰成人1.4/10万/每年 HSE（16%） 水痘-带状疱疹病毒脑炎（5%） 腮腺炎病毒脑炎（4%） 流感A病毒脑炎（4%）,病死率与预后（N-ICU）,未经治疗的病死率高达60-70% 治疗的病死率下降到30% 2002年统计（5年）死亡8例（20%），中枢呼吸循环衰竭7例，肺栓塞1例） 存活者后遗症严重 （存活32例，80%；生活质量良好26例，差6例） 死亡原因 病毒的种类及毒力 治疗？ 治疗有效性？（时机和方法）,病理生理变化,防御系统破坏 （颅骨、脑膜、血脑屏障） （最常见）血性 神经逆行 脑组织,病理生理变化,血管内皮和毛细血管炎性改变，血管套袖形成 （灰质或灰白质交界处） 神经元坏死，尼氏小体溶解和嗜神经细胞现象（灰质） 淋巴细胞和浆细胞浸润（灰质、脑膜） 星型细胞和胶质细胞增生 不同程度的脑膜炎，脑水肿和脑出血 HSV内的Cowdry A包涵体；狂犬病的Negri小体,病理生理变化,易感人群糖尿病、免疫抑制、中耳炎、鼻窦炎、肺炎和滥用酒精 脑膜受累头痛 反射性防止炎症扩散和保护受累神经根 颈抵抗、脑脊膜征 脑水肿和颅内压增高头痛、呕吐，精神不振、颅神经麻痹,临床表现（N-ICU）,一般特征 儿童、青年人好发（1473，3616岁） 男性多于女性（26例/14例），男性频繁活动在蚊虫区域，患虫媒传播病毒脑炎机率高 四季散发（春季8例，夏季14例， 秋季10例，冬季8例 ） 病程短（平均住N-ICU2231天；平均住院3139天）,临床表现,共性特征 急性起病 软脑膜受累：头痛、发热、颈强直 脑实质受累：意识障碍、癫痫、行为和言语障碍、局限性神经功能缺损、异常运动 下丘脑或垂体轴受累：高热或体温变化（poikilothermia）,临床表现 N-ICU,主要症状 发热 （40例，100%） 意识障碍 （40例，100%） 癫痫发作 （31例，78%） 精神症状 （30例，74%）,其他症状 神经功能缺损 （17例，43%） 脑膜刺激征 （13例，33%） 颅内压增高 （10例，25%） 锥体外系症状 （4例，10%）,临床表现 N-ICU,意识障碍（40例，100%） 意识水平下降23例 嗜睡2例/昏睡2例/昏迷19例 意识水平下降伴意识内容改变12例 模糊7例/谵妄5例 特殊形式的意识障碍5例 缄默状态4例/去皮层状态1例,临床表现 N-ICU,癫痫发作类型（ 31例，78%） 全身强直-阵挛发作21例 单纯部分运动发作2例 两种发作兼有7例 全身强直-阵挛发作，兼单纯部分植物神 经发作或复杂部分性自动症1例 癫痫持续状态（ 1331例，42） 全身强直-阵挛发作9例,临床表现 N-ICU,精神异常（30例，74%） 兴奋症状29例，减退症状1例 神经功能缺损（17例，43%） 病理征12例，肢体瘫痪5例 锥体外系症状（4例，10%） 肌张力增高3例，口舌面和肢体多动1例 颅内压增高（10例，25%） 180mmHO2 （180-260 mmHO2）,临床表现 N-ICU,并发症（25例，61%） 下呼吸道感染（23例，58%） 急性胃黏膜病变（5例，13%） 其他（8例，20%） 心肌炎1例，急性肾功能不全2例 低蛋白血症2例，缺铁性贫血1例 多器官功能障碍2例,实验室证据 N-ICU,脑脊液炎性改变（13例，33%） 白细胞增高13例 10-100106/L，9例 100-430 106/L，4例 单核细胞优势（70%-100%），10例 中性粒细胞优势（62%）1例 白细胞未分类（20 106/L），2例 红细胞增高5例 100-1000 106/L ，3例 1000 106/L，2例 EEG广泛异常（27/28例，96%）,实验室证据,HSV抗原测定 脑活检-神经细胞核内Cowdry A型包涵体（光镜）或HSV病毒颗粒（电镜） 脑活检或脑脊液分离出HSV病毒 脑脊液病毒培养 HSV抗体测定 CSF病毒酶联免疫吸附试验(Enzyme-linked immunosorbent assays，ELISA) IgM抗体检出-早期诊断 IgG抗体效价增加-回顾性诊断 CSF聚合酶链反应（polymerase chain reaction， PCR）高度敏感，可靠性不确定,实验室证据,IgM IgG IgG/VCA 血 CSF 血 CSF 血 CSF 单纯疱病毒脑炎 水痘-带状疱疹脑炎 巨细胞病毒脑炎 麻疹病毒脑炎 风疹病毒脑炎 肠病毒脑炎 EB病毒脑炎 1:40,影像学特征,无助于确定病毒性脑炎 无助于鉴别不同的病毒性脑炎 迅速发现并发症-脑出血、脑积水、脑疝等，指导外科干预 MRI比CT敏感,诊断要点,急性或亚急性起病 发热等感染征象 脑实质损害表现，可伴有脑膜刺激征 CSF病毒感染特征，淋巴细胞轻度或中度增高。 相关脑外器官-系统表现 EEG广泛或局限性异常改变 CT或MRI广泛病变 CSF病毒PCR阳性，抗体检测阳性，分离病毒阳性 脑组织活检发现病毒颗粒,诊断步骤,临床疑诊病毒性脑炎 影像学排除脑内占位病变 CSF常规检查病毒感染特征 病毒抗原测定或抗体定量 CSF病毒培养或脑组织活检,鉴别诊断,脑膜炎 无菌性脑膜炎 结核性脑膜脑炎 真菌性脑膜脑炎 静脉系统血栓形成,脑病（药物中毒或 食物中毒） 癫痫持续状态 高热惊厥 脑内出血 精神病,抗病毒药物,1977 阿昔洛韦 Acyclovir，ACV HSV-1、HSV-2感染的脑炎（HSE） 抑制感染细胞内疱疹病毒 DNA聚合酶合成，终止 病毒DNA复制 早期用药 10 mg/kg/次或500 mg/m2/次，每8小时1次 1985 喷昔洛韦penciclovir，PCV 法昔洛韦（famciclovir，FCV） 更昔洛韦（Ganciclovir，DHPG） 疱疹病毒治疗指数很高,NICU治疗,抗病毒 40/40例（100%） 阿昔洛韦0.751.5g/日，平均使用104日 抗炎免疫34/40 （85%） 地塞米松1020mg，平均使用105（326）日 生存者逐渐减量，明显副作用者停用 抗癫痫 25/31例（81%） 口服药物25例，须加用肌注药物17例，须加用 静脉药物9例 13例癫痫持续状态10例静脉持续用药，占癫痫 持续状态的64%。,抗癫痫-ICU,病理生理 颅内压急剧增加，脑血流量增加，脑和全身的氧耗量增加，直接危及生命 目标治疗-尽快终止癫痫发作 抗癫痫药物的合理应用 脑部病变的迅速逆转,抗癫痫-ICU,口服用药25/32例（81%） 单药治疗17例（丙戊酸钠15例，卡马西平2例） 单药治疗更换3例（丙戊酸钠卡马西平） 联合用药治疗5例（丙戊酸钠，苯妥英钠， 卡马西平，氯硝安定，硝基安定 肌注用药17/25例（68%） 鲁米那钠，安定 静脉用药10/25例（40%） 安定5例，丙戊酸钠4例，咪唑安定1例。,控制精神症状-ICU,精神症状即造成自伤，又严重地干扰其它治疗 控制精神症状是各种治疗的前提 应用抗精神病药16/30例（53%），口服14例，肌肉或静脉注射6例 吩噻嗪类抗精神病类药 奋乃静，4-20mg/d，平均9天（最长14天） 氯丙嗪12.5mg-50mg/次