《心力衰竭治疗进展》PPT课件.ppt

心力衰竭治疗进展,心力衰竭定义,心脏在足够静脉回流条件下，心搏量不能满足机体代谢需要，或有赖于充盈压升高的病理状态 心力衰竭为一综合征，不同于心肌衰竭或循环衰竭,心力衰竭患病率及病死率,患病率 有症状心衰：1.3%-1.5% LVEF65岁： 4%-6% 病死率 2年：30%以上（男 37% 女 33%） 6年：70% （男 82% 女 67%） NYHA IV级： 1年 80% 病因：冠心病（占2/3），风湿性瓣膜病， 扩张型心肌病， 高血压,心衰时神经激素激活,心脏损害 神经激素激活 RAAS 交感神经 疾病进展 心室重塑 心肌细胞肥大 心肌细胞凋亡 心肌间质胶原增生,心衰症状：气短 乏力 液体潴留,NYHA 心功能分级 I级 无心衰症状 II级 气短、乏力，轻度活动受限 III级 轻微活动出现症状，日常活动受限 IV级 休息时出现症状,心衰时神经内分泌调节变化,儿茶酚胺 去甲肾上腺素 RAAS 血管紧张素II 醛固酮 缓激肽 前列腺素-NO 抗利尿激素 抗利尿激素 （血管加压素） 心房利钠肽 心房利钠肽 脑钠肽 脑钠肽,CHF时血浆去甲肾上腺素水平与死亡率关系,RAAS系统,血管紧张素原 (肝脏),血管紧张素 I,血管紧张素 II,AT1,AT2,胃促胰酶,肾素 抑制剂,ACEI,缓激肽,羧氨酸,ARB,阻断RAS,心衰治疗目的,改善血流动力学，改善症状 提高生活质量及运动耐力 减少反复住院 提高生存率,对心衰的认识过程,40-60年代 心肾模式 洋地黄 利尿剂 70-80年代 血流动力学模式 血管扩张剂 正性肌力药 90年代 神经内分泌紊乱 ACEI 受体阻滞剂 AA ARB,洋地黄,洋地黄是传统的正性肌力药，还有神经内分泌作用，可恢复心脏压力感受器对交感神经的抑制作用，降低SNS和RAS的活性，增加迷走神经张力 正性肌力作用特点：作用弱，不耐药，唯一能保持EF持续增加的药物，可减轻症状，提高运动耐量 是否降低死亡率？,DIG试验(The Digitalis Investigation Group Study),评价地高辛对窦性心律的心衰患者死亡率的影响 6800例心衰患者，LVEF0.45 988例心衰患者，LVEF0.45 随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验 随访平均37月（最长5年） 结果： 地高辛不降低心衰患者死亡率 地高辛降低心衰患者住院率及因心衰恶化的住院率,药物干预左室重塑及心衰进展 降低死亡率,ACE抑制剂 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 其他,醛固酮拮抗剂 螺旋内脂,醛固酮致水钠潴留，排钾 醛固酮引起心脏及外周血管结构及功能改变 长期ACEI治疗发生脱逸现象 RALES试验(Randomized Aldactone Evaluation Study) 1663例缺血性和非缺血性心肌病，NYHA IV级， 随机安慰剂及螺旋内脂 25mg/d（常规治疗基础上） 随诊24月 螺旋内脂组降低死亡率 27%，因心衰的住院率降低 36%， 任何原因死亡和住院危险降低 22% （P均0.0002),ACEI治疗心衰机制,抑制RAAS(循环及组织内) 血流动力学效应 抑制心室重塑 作用于缓激肽酶II，抑制缓激肽降解，提高缓激肽水平（前列腺素生成，抗增生）,ACEI临床试验,CONSENSUS II 试验(Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study) (1992) 6090例 AMI发病24h内给Enalapril，与安慰剂比较不降低6个月死亡率，低血压发生增多 SOLVD试验(Study of Left Ventricular Dysfunction) (1991) 2569例慢性CHF，EF35%, 与安慰剂相比，enalapril显著降低慢性心衰伴EF低的病人死亡率（下降16%）和死亡或心衰住院降低26%（P0.0001),ACEI临床试验,SAVE试验(Survival and Ventricular Enlargement ) (1992) 2231例AMI后3-16天，EF40%（溶栓及常规治疗基础上+captopril), 随诊42月，与安慰剂相比，captopril降低死亡危险性19%（P=0.019), 提高对地高辛和利尿剂的反应性 AIRE试验(The Acute Infarction Ramipril efficacy) (1993) 1968例 AMI后心衰，AMI后3-10天ramipril 或安慰剂治疗 随诊15月，与安慰剂比较，ramipril降低死亡危险27%（P=0.002),ACEI临床试验,V-HeFT II (Vasodilator Heart failure Trial II) (1991) 比较enalapril和肼苯达嗪-二硝对慢性CHF的效果 804例慢性CHF(M),心胸比例0.55, LVEDd2.7cm/m2, EF45%, 运动耐力降低 - 平均随诊2.5年，与肼苯达嗪-二硝比较， enalapril显著 降低2年死亡率（18%vs 25%, P=0.016) -NYHA I级及II级：1、2、3、4年猝死危险性下降33.6%、28.2%、14.0%、10.3%,ACEI临床试验,30多项7000多例，安慰剂，对照临床试验评价ACEI对心衰的作用 死亡率下降16%-28% 显著改善AMI后心功能不全的预后 缓解症状，提高运动耐力，减少心衰住院 改善左室功能，EF升高 减少利尿剂用量 防止及延缓心衰发生,ACEI用法,用于所有左室收缩功能不全的患者 LVEF3mg/dl （2）血钾高 （3）双肾动脉狭窄 （4）有过ACEI引起的致命性不良反应，如血管性水肿，声带水肿，肾功能不全,ATLAS试验(Assessment of treatment with Lisinopril and Survival) (1999),评价大剂量和小剂量ACEI治疗CHF在降低死亡和住院危险方面的效果及安全性 3164例NYHA II-IV级，LVEF30% 随诊39-58月（中期45.7月），在降低死亡和住院危险性的联合终点方面，大剂量（lisinopril 32.5-35mg/d)比小剂量（2.5-5mg/d)好， 联合终点降低 12%(P=0.002) 任何原因住院降低 13%(P=0.021) 心血管原因住院降低 16%(P=0.05) 因心衰住院降低 24%(P=0.002) 耐受性两组相同,血管紧张素受体阻滞剂(ARB),与ACEI比较 阻滞AgII更直接、完全（阻滞ACE和非ACE途径产生的AgII与AT1受体结合） 用ARB后，血清AgII水平上升，和AT2受体结合加强，可能发挥有利作用 对缓激肽代谢无影响，不增加血液中的缓激肽水平,AT1 和AT2受体的作用,ARB临床试验,ELITE II(Evaluation of Losartan in The Elderly) (2000) 3152例 60岁 NYHA II-IV级，EF40% 随诊1.5年 losartan 与captopril比较，死亡和住院方面无差异 losartan 咳嗽显著少于captopril,ARB临床试验,RESOLVD(Randomized Evaluation of Atrategies for Left Ventricular Dysfunction) (1999) 评价candesartan, enalapril，两者合用对CHF的疗效 768例 NYHA II-IV级，EF40%, 6m步行500m 随诊43w Candesartan和enalapril治疗心衰都有效、安全、耐受 二者合用可减轻左室扩张，较单一用药组明显 死亡和心衰住院三组无差异,ARB临床试验,Val-HeFT(Valsartan Heart Failure Trial) (2000) 5010例 NYHA II-V级，EF2年 Valsartan：联合终点危险下降13.3%,住院下降27.5% 已用ACEI和 受体阻滞剂者，联合终点危险未下降 单独用valsartan：联合终点下降44.5%,Val-HeFT结论,缬沙坦能显著减少患者病死和病残率危险的联合终点达13.3% 明显减少心力衰竭住院率达 27.5% 明显提高NYHA心功能分级, 射血分数以及症状、体征 明显提高生活质量 亚组分析显示缬沙坦对未服用ACEI或 -受体阻滞剂的患者得益更明显。,ARB在心衰治疗中的作用,代文是唯一有效治疗心衰的ARB； ACEI和ARB均阻断RAS系统，联合应用增加疗效； 用于不能耐受ACEI及治疗效果不满意的病人； 不发生咳嗽；,人体心脏肾上腺素能受体介导的生物反应,生物反应 肾上腺素能受体介导 心肌细胞生长 1 2 1 正性变力反应 1 2 1（轻微） 正性变时反应 1 2 心肌细胞毒性 1 2（？ 1) 细胞凋亡 1,长期交感神经系统激活,NE水平升高 受体兴奋 心肌细胞 心肌需氧 心肌肥厚 心律失常 RAS激活 凋亡坏死 增加 心肌缺血 心肌受损 心衰恶化,受体阻滞剂治疗CHF,受体阻滞剂 降低心 降低血浆儿 降低肾素血 抗氧化损伤 肌需氧 茶酚胺水平 管紧张素II 扩张血管 改善心功能 延缓心衰进程,受体阻滞剂,第一代 负性肌力，外周阻力增加 非选择性 普萘洛尔 CO降低 阻滞12 20%以上不能耐受 第二代 CO和血管灌注减少程度 选择性 美托洛尔 较第一代小 阻滞1 比索洛尔 小剂量79-100%耐受 第三代 阻滞12 1 卡维地洛 * 降低后负荷，抵消负性肌力 （受体阻滞 布新洛尔 血流动力学效应：CO 扩血管剂） 肺毛压 外周阻力 肺阻力 90%以上耐受小剂量 *卡维地洛具有抗氧化作用,受体阻滞剂慢性心力衰竭多中心安慰剂对照试验,试验 药物 主要终点 获得主要终点 其他结果 MDC 美托洛尔 发病率+死亡率 否 住院 MERIT-HF 美托洛尔缓释剂 死亡率 是 住院 CIBIS I 比索洛尔 死亡率 否 住院 CIBIS II 比索洛尔 死亡率 是 住院 PRECISE 卡维地洛 次极量运动 否 住院 MOCHA 卡维地洛 次极量运动 否 死亡和住院 Mild Carvedilol 卡维地洛 心衰进展 是 Severe Carvedilol卡维地洛 生活质量 否 COPERNICUS 卡维地洛 死亡率 是 BEST 布新洛尔 死亡率 否,MERIT-HF 美托洛尔缓释剂心衰随机干预试验,3991例 LVEF0.40 NYHA II-IV 缺血和非缺血性心脏病 美托洛尔缓释剂12.5mg/d25mg/d200mg/d 平均随诊1年 结果（与安慰剂比较） 总死亡率 34%（P=0.00009) 心血管死亡率 38%（P=0.00003) 猝死 41%（P=0.0002) 心衰恶化死亡 49%（P=0.0023),CIBIS II (The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II),2647例 NYHA III-IV LVEF0.35 缺血和非缺血性心脏病 比索洛尔1.25mg/d10mg/d 随诊16月 结果 比索洛尔死亡156/1327 安慰剂死亡 228/1320 比索洛尔降低死亡率34% (P0.0001),美国卡维地洛试验(缺血和非缺血性心脏病),PRECISE (Prospective Randomized Evaluation of Carvedilol on Symptoms and Exercise) MOCHA (Multicenter Oral Carvedilol Heart failure Assessment Study) Mild Heart Failure Sever Heart Failure 卡维地洛降低死亡危险65%(P=0.0001),COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Trial),随机、安慰剂、平行对照、多中心研究 2289例缺血性和非缺血性心脏病，严重慢性心衰，LVEF25% 心衰常规治疗(ACEI及利尿剂)2月 Carvedilol 3.125mg/d25mg/d 或最大耐受剂量 结果 Carvedilol降低死亡率35%(P=0.00014) 74%的患者可耐受目标剂量(50mg/d),受体阻滞剂目标剂量与效果关系,目标剂量 死亡率 Metoprolol MDC 100-150mg/d 不降低 MERIT-HF 200mg/d 34% Bisoprolol CIBIS I 5mg/d 20%(NS) CIBIS II 10mg/d 34%,心衰时受体阻滞剂用法,慢性病情稳定的心衰，NYHA II-III，LVEF40% 治疗前心衰常规治疗(ACEI、利尿剂、地高辛)2-4w 小剂量开始，每2w递增至目标剂量或最大耐受剂量 开始剂量：Carvedilol 3.125mg bid, Metoprolol 6.25mg bid,