《结核病的治疗》PPT课件.ppt

第二节 结核病的治疗,第二章 临床知识,第一讲：结核病的治疗简介与化疗方案,本讲内容导航,历史回顾 化疗的生物学机理 化疗原则 治疗方法 各种抗结核药物在试管内 对结核菌的延缓生长期 短程化疗 化疗方案,历史回顾,自1882年柯赫发现结核菌以来，通过一个世纪的研究，结核病的治疗才进入了今天行之有效的化疗时代,1,疗养时期 约18801930年 以休息、营养、 空气、阳光为主 要手段，临床治 愈率25%,2,萎陷疗法 19301950年，采 用人工气胸、气胶 膈神经压榨术、胸 廓成形术，治愈率 40%,3,化疗时期 1944年发现链霉素对治疗结核有效， 上世纪50年代异烟 肼等抗痨药物相继 问世，特别是70年代利福平的发现， 结核病的治疗进入 了高效、安全、简 便、经济化疗时期,化疗的生物学机理,杀菌药和抑菌药：常规剂量药物的血浓度达到试管最小抑菌浓度（MIC）、即最低有效浓度10倍以上时，便发挥杀菌作用 结核菌代谢状态对化疗效果的影响,1.结核病变中存在四种不同代谢状态的结核菌：A、B、C、D,2.抗结核药物杀菌作用在菌群繁殖旺盛时最强,3.病变中可能存在少数天然耐药变异结核菌,4.药物作用于细胞内外的效应,全杀菌药（H、R），不论酸碱度，及细胞内 外药物可达MIC10倍以上 半杀菌药（Z、） Z不易进入细胞内，适于细胞外碱性环境中发挥 对结核菌的作用结核病灶偏碱性，且结核菌主 要在细胞外繁殖，故Z早期效果好 适于酸性环境，细胞内浓度可达MIC10倍以 上，起杀菌作用,化疗的生物学机理,化疗原则,肺结核病早期，肺泡内有炎性细胞浸润和渗出 肺泡壁充血，病灶内血液供应好，有利于药物 的渗透、分布，同时巨噬细胞活跃，可吞噬大 量结核杆菌，利于促进组织的修复和有效地杀 灭结核菌，所以应尽可能早期发现和治疗肺结 核病人,早期,化疗原则,利用多种抗结核药物的交叉杀菌作用，提高杀菌 灭菌能力，防止产生耐药性,联合,适量,过量使用抗结核药物，会增加毒副反应的发生频 率，用量不足又易诱发耐药性的产生，因此在治 疗过程中，必须根据病人的年龄、体重、参照抗 结核药物的剂量表，给予适当的治疗药量,按照化疗方案，规律投药可保持相对稳定的血浓度，以 达到杀灭细菌的作用 不规律用药，时服时断，导致血浓度高低不一，在低浓 度下达不到杀菌和抑菌的作用，反而会诱发细菌的耐药 性，为此必须教育病人按时规律地服药,化疗原则,规律,全程,病人应用抗结核药物后，许多症状可在短期内消失，2个 月左右大部分敏感菌已被杀灭，但此时部分非敏感菌及细 胞内的杆菌可能依然存活，只有坚持用药才能最终杀灭敏 感菌和细胞内杆菌，达到减少复发的目的，所以必须教育 病人坚持完成全程治疗,治疗方法,1,各种抗结核药物在试管内 对结核菌的延缓生长期,短程化疗,化疗方案,初治菌阳 （强化治疗阶段/继续治疗阶段） 2H3R3Z3S3（E3）/4H3R3 首选免费治疗 2HRZS（E）/4H3R3 2HRZS（E）/4HR 2HRZS（E）/4HRE 2HRZ/4HR 治疗中如痰菌持续不阴转，可适当延长疗程 血行播散性结核病需疗程增至12个月为宜,复治菌阳 （强化治疗阶段/继续治疗阶段） 2H3R3Z3S3(E3)/6H3R3E3 3H3R3Z3E3S3/5H3R3E3 2HRZES/6HRE 2HRZES/6H3R3E3 3HRZEO/5H3L3O3,化疗方案,初治菌阴 （强化治疗阶段/继续治疗阶段） 2H3R3Z3E3/4H3R3 2HRZ/4HR 2HRZ/4H3R3 2H3R3Z3/4H3R3,化疗方案,肺外结核（强化治疗阶段/继续治疗阶段） 2HRZS（E）/10HRE 3HRZS（E）/9HRE 患结核性脑膜炎时其疗程可延长至18个月至少12个月,化疗方案,耐药、耐多药结核病 耐异烟肼者：2REZ/7RE 耐异烟肼（H）链霉素（S）者：2HRZES/1HRZE/6RE 耐异烟肼（H）乙胺丁醇（E）/或耐链霉素（S）者：3RTH（O）ZS（KM/AK/CPM）/6RTH（O）,化疗方案,耐药、耐多药结核病 耐异烟肼（H）利福平（R）者： 3THOEZAK（SM/KM/CPM）/18THOE（P） 耐异烟肼（H）利福平（R）乙胺丁醇（E）链霉素 （S）/或不耐链霉素（S）者：3THOCS（P）ZS （KM/AK/CPM）/18THOCS（P）,化疗方案,耐药、耐多药结核病 未获药敏试验结果前可参用以下方案： 3THZOS（KM/AK/CPM）/18THO或3THOEZ S （AK/KM/CPM）/18TH O E（P） 我省耐多药试点方案： 6E Z Am Lfx Pto/18E Z Lfx Pto,化疗方案,本讲内容主要介绍了历史回顾、化疗的生物学机理、化疗原则、治疗方法、各种抗结核药物在试管内对结核菌的延缓生长期、短程化疗、化疗方案，其中化疗方案应重点掌握,本讲内容小结,第二讲：基本结核药物介绍及其不良反应,本讲内容导航,主要的抗结核药 基本抗结核药简介 国家规定的基本结核药 其它抗结核药物 药物性肝损害 造成药物性肝炎的原因 引发原因 引起药物性肝炎的药物 药物性肝炎的主要表现 应对措施 预防 抗结核药引起的药物性肝炎,本讲内容导航,预防药物主要不良反应一般措施和处理原则 结核病的免疫治疗 肺结核病的外科手术指征 结核病的预防性治疗 HIV/AIDS抗结核治疗方案（TB/AIDS）,主要的抗结核药,INH的用量：成人一日量一般为300mg，儿童 为10-15mg/kg，间歇疗法成人50kg为0.5； 50kg为0.5,异烟肼（INH，H）：MIC为0.02-0.05g/ml， 抑菌作用不受环境PH的影响，对细胞内外结 核菌（A和B菌群）都有杀菌作用，对间歇生 长菌（C菌群）难以发挥作用。主要是抑制 脱氧核糖核酸（DNA）的合成,1,国家规定的基本结核药,基本抗结核药简介,基本抗结核药简介,主要不良反应有,国家规定的基本结核药,其他少见的不良反应 贫血、白细胞减少、 男性乳房发育、月经 失调、阳痿、食欲不 振、心动过速等,精神病、癫痫病病史者禁用,基本抗结核药简介,国家规定的基本结核药,主要不良反应有,国家规定的基本结核药,基本抗结核药简介,主要不良反应,基本抗结核药简介,肝损害,流感样综合征,胃肠反应,其他不良反应有药物热，皮疹，急性肾功能衰竭,国家规定的基本结核药,RFP能诱导肝微粒体酶而干扰某些药物的代谢， 如可加速毛地黄毒甙的排泄，促进雌激素分解 降低避孕药、抗凝药、降糖药、镇痛药、皮质 类固醇等药的效价，而降低效果 动物试验显示有致畸胎作用 严重肝病、胆道梗阻者及妊娠三个月内禁用,国家规定的基本结核药,基本抗结核药简介,主要不良反应,孕妇和痛风患者禁用,基本抗结核药简介,为短程化疗方案中主要抗结核药物之一,在酸性环境中有很好的灭菌作用，对杀灭B菌群效果明显,成人一日量为1.5g，间歇疗法2.0g周三次。儿童剂量30-40mg/kg,吡嗪酰胺 （PZA，Z）,肝损害,关节痛,胃肠道反应,主要不良反应,国家规定的基本结核药,基本抗结核药简介,国家规定的基本结核药,基本抗结核药简介,其他不良反应，如胃肠不适，末梢神经炎，过敏反应等少见,视神经损害，轴型视神经炎、轴旁型视神经炎、视网膜炎EMB的视神经损害与日剂量大小有关，早期发现停药可恢复,糖尿病已发生眼底病变者、婴幼儿禁用,不良反应,国家规定的基本结核药,国家规定的基本结核药,基本抗结核药简介,妊娠三个月内禁用,基本抗结核药简介,对肾脏损害,第八对颅神经的损害,其他不良反应有：过敏反应，口周发麻，局部肌肉抽搐等,主要不良 反应,国家规定的基本结核药,基本抗结核药简介,主要特点是MIC为 0.04g/ml比RFP低 半衰期比RFP长45 倍，细胞内浓度较高,MIC为0.5 1.0g/ml， 作用机制是干扰细菌蛋 白质的合成，间歇疗法 为1.0g，儿童剂量 20 30mg/kg,国家规定的基本结核药,基本抗结核药简介,国家规定的基本结核药,慢性肝病、精神病、孕妇和12岁以下儿童禁用,基本抗结核药简介,国家规定的基本结核药,氧氟沙星（OFLX，O）：MIC约为0.5-2g/ml。在细胞 内有较高浓度与PZA有协同作用，口服成人每日剂量强 化期为600-800mg，继续期为400-600mg 主要不良反应 胃肠功能失调 中枢神经系统 过敏反应 影响骨的生长及损害生长中的软骨,基本抗结核药简介,其它抗结核药物,左氧氟沙星（LVFX，V）：是OFLX的L型异构体， 对结核菌比OFLX强1倍。细胞内药物浓度较高， 成人每日量强化期为400-600mg，继续期为 300-400mg 儿童、有精神病、癫痫病病史者禁用氯喹诺酮 类药,其它抗结核药物,基本抗结核药简介,阿米卡星（AK，A）：抗结核作用不及链霉素，但比 卡那霉素（KM）杀菌活性高，MIC约为4-8g/ml 成人常用剂量为每日400mg肌注或静脉滴注，不良反 应主要是对颅神经和肾脏的损害，电解质失衡，注射 局部疼痛,基本抗结核药简介,其它抗结核药物,卷曲霉素（CPM，CM）MIC为4g/ml左右，对耐 SM，KN或AK的结核菌仍敏感 成人每日量为0.75g 主要不良反应为眩晕、耳鸣、肾损害和低血钾、 低血钙,基本抗结核药简介,其它抗结核药物,对氨基水杨酸异烟肼（Pa）：由INH和PAS组成的分 子化合物，对部分耐INH或PAS的结核菌株仍敏感 成人每日量为0.91.2g，儿童为20 40mg/kg,基本抗结核药简介,其它抗结核药物,药物性肝损害,引发原因,药物性肝损害,药物及代谢产物直接的肝毒性作用，使肝 细胞膜及细胞骨架破坏，或使核酸转化而 致肝细胞死亡,干扰细胞代谢的基本环节，如抑制酶的活 性或阻碍某一部分分泌过程，造成肝功能 降低,4,药物及其代谢产物引起过敏反应，通过细 胞或体液免疫，造成肝细胞被免疫系统识 别杀伤,造成药物性肝炎的原因 治疗疾病服用肝毒性药 用药不当 药量超标,药物性肝损害,引起药物性肝炎的药物 抗生素类、解热镇痛药、抗精神病药、抗抑郁药、抗癫痫药、镇静药、抗甲亢药、抗肿瘤药、降糖药、心血管药、某些中药,药物性肝损害,药物性肝炎的主要表现 一般发生于用药后14周，主要临床症状体征与其 它肝炎大致相当,药物性肝损害,1,应对措施,药物性肝损害,立即停药,减少活动，保肝解毒。根据具体药物应用对症解 毒药，保肝可用还原谷胱苷肽、强力宁、甘利欣 维生素等,过敏体质、黄疸较深者可用肾上腺皮质激素,预防,熟悉药物性能和不良反应,严格按药物适应证和剂量用药,了解患者既往病史,联合用药注意药物相互作用、避免肝损害叠加,有肝毒性及使用新药，使用前后查肝功，监测各项不良反应发生情况,药物性肝损害,药物性肝损害,抗结核药引起的药物性肝炎,抗结核药引起的药物性肝炎,药物性肝损害,预防药物主要不良反应一般措施和处理原则,预防药物主要不良反应一般措施和处理原则,预防药物主要不良反应一般措施和处理原则,5,使用抗结核药物过程中，尤其在头二个月中，按常规定期作肝肾功能，有关血液方面的常规检查和体格检查，一旦发现副反应时，应及时处理,6,轻微反应者对症治疗或严密观察下继续用药或暂停药,7,严重反应者立即停药，视病情轻重积极给予相应处理或抢救，直至不良反应消失,结核病的免疫治疗,结核病人细胞免疫水平低下，而病情严重的患者， 机体的保护性免疫更是处于劣势，巨噬细胞吞噬能 力减低，不利于组织修复。应用免疫调节剂作为结 核病人的辅助治疗，有助于提高人体的细胞免疫水 平，利于调节增强机体免疫功能,多数结核病人，尤其是重症肺结核、耐药及无反 应性结核病患者和结核病并免疫缺陷患者，可辅 予免疫治疗,免疫调节剂常见的种类有细胞因子类，如重组人 干扰素、转移因子，分枝杆菌免疫制剂及其它 生物制剂如卡介菌多糖核酸、胸腺肽等。结核病 人的免疫治疗应在医生指导下进行,肺结核病的外科手术指征,大于2CM的肺部结核瘤 1个或多个厚壁空洞，反复呼吸道感染 大咯血且出血部位明确者 一侧肺病灶广泛不可修复，肺功能丧失 结核性脓胸或支气管胸膜痿，内科疗效差,结核病的预防性治疗,对已感染结核菌而尚未发病的人，可进行预防 性化学治疗，以减少结核病发病 预防化疗方案：异烟肼成人每日0.3g，儿童 1020mg/kg，连续服用6 12个月 异烟肼加利福平，异烟肼剂量同上，利福平成 人每日0.45g，儿童10 20mg/kg，连续服用 3 6月,下列人群应首先考虑应用药物预防,结核病的预防性治疗,HIV感染者,与排菌病人密切接触的结核菌素试验阳性儿童,5岁以下幼儿或青春期结核菌素试验强阳性者,X线提示有非结核性病变、既往未抗结核治疗且结核菌素试验阳性者,长期放射治疗并有非活动性结核病变者，长期服用激素或其它免 疫抑制剂，白血病、胶原病、糖尿病、矽肺及胃切除术后,5岁以下幼儿或青春期结核菌素试验强阳性者,长期放射治疗并有非活动性结核病变者，长期服用激素或其它免 疫抑制剂，白血病、胶原病、糖尿病、矽肺及胃切除术后,某些职业结核菌素试验强阳性人群：如新兵、接触结核病的 医务人员等，结核病预防治疗应该在专科医生指导下进行,HIV/AIDS抗结核治疗方案（TB/AIDS）,