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安徽省教师资格申请人员体检表姓名年龄性别婚否民族相 片申报学科身份证号联系电话既往病史（本人如实填写）五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见：签名：左左左辨色力眼病听力左耳 米右耳 米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其它外科身高 Cm体重Kg医师意见：签名：淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其它（粘贴检查单处）内科营养状况医师意见：签名：血 压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它心 电 图签名：实验室检查血常规签名：尿常规签名：转氨酶签名：胸 部 透 视签名：体检结论 负责医师签字：体检医院意 见 体检医院公章 年 月 日 说明：负责医师作体检结论要填写“合格” 、“不合格“两种结论，并说明原因。安徽省教师资格申请人员体检表（幼儿园）姓名年龄性别婚否民族相片籍贯身份证号联系电话既往病史（本人如实填写）1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者确认签字： 五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见：签名：左左左辨色力眼病听力左耳 米右耳 米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其它外科身高 Cm体重Kg医师意见：签名：淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其它（粘贴检查单处）内科营养状况医师意见：签名：血压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它心电图签名：妇科检查滴虫签名：外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）实验室检查血常规签名：尿常规签名：转氨酶签名：淋球菌签名：梅毒螺旋体签名：胸部透视签名：体检结论负责医师签字：体检医院意见体检医院公章年 月 日说明：
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