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肾功能检查与肾脏病理检查,石家庄肾病医院肾内科 樊博芳,肾脏常规检查的临床意义,面对一张肾脏常规检查结果,需要回答的问题 结果是不是正常 有何临床意义 为什么选择这个检查 哪些因素影响检查结果:敏感性和特异性,肾脏常规检查的临床意义,诊断意义 病因诊断 定性诊断 定位诊断 功能诊断 指导治疗 评估预后,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾球囊,近端小管,细段,远端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,肾单位结构及功能,滤过功能,重吸收:2/3 水 电介质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸 排泌:蛋白、尿酶,逆流倍增:尿液浓缩 重吸收:少量水、钠 调节体液和酸碱平衡,集合管,远端肾单位,肾脏的生理功能,生成尿液 水、代谢产物、废物 保持机体内环境稳定 调节细胞外液量 调节细胞外液渗透浓度 调节酸碱平衡 内分泌功能 分泌激素 :肾素 肾素-血管紧张素-醛固酮系 统 前列腺素族 红细胞生成素 降解部分内分泌激素 作为肾外激素的靶器官,肾小球滤过 肾小管重吸收、排泌,肾脏的解剖和生理功能,肾小球 滤过血浆,生成原尿 肾小管 重吸收:氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等 排泌:氢、钾、氨、药物、毒物等 浓缩稀释功能 肾血管 充分的血流量,保证肾脏的正常功能,肾脏疾病的肾脏常规检查,尿液检查:常规检查、细菌学检查、 特殊生化检查 (蛋白、酶学) 肾功能检查:肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定 肾脏活体组织病理检查 肾脏内分泌功能检查 肾素血管紧张素系统 激肽释放酶激肽系统 前列腺素 1,25-二羟胆骨化醇,肾功能检查法,肾功能检查的意义,评估肾脏损害的程度 评估预后 评价治疗效果 指导调整药物用量,常用的肾脏功能检查,肾功能检查: 肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定,肾小球滤过率(GFR) - 评价滤过功能最重要的参数 -单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量 GFRUx V / Px 120-160ml/min 肾血浆清除率(clearance) - 单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除 (Cx) ( ml/min 或L/24h) - 如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌, 只由肾小球滤过,则滤过率与清除率相同 GFRCx Ux V / Px,各种物质经肾排泄的方式,“标准”物质: 菊粉 临床常用: 肌酐清除率 血肌酐 尿素氮 99锝DTPA 血2微球蛋白 血尿酸,肾小球滤过功能,菊粉清除率(Cin) 内生肌酐清除率(Ccr) 血尿素氮、血肌酐 放射性核素肾小球滤过率测定 血2微球蛋白(2-MG)浓度 血尿酸,计算:Cin=Uin V /PinGFR 正常参考值 男:127ml/min,女:118ml/min 80-120ml/min 优点:准确反应GFR 目前是测定GFR的金指标 缺点 操作复杂,昂贵 需时长,临床应用少,主要应用于科研,肾小球滤过功能,菊粉清除率(Cin) 内生肌酐清除率(Ccr) 血尿素氮、血肌酐 放射性核素肾小球滤过率测定 血2微球蛋白(2-MG)浓度 血尿酸,原理: 外源性肌酐:食物-肌酐(生成受食物影响) 内生性肌酐:肌酸-磷酸肌酸- 肌酐(生成稳定) 肌酐通过肾小球滤过,不被肾小管重吸收,排泌量很少。 内生肌酐清除率(Ccr):肾单位时间内,把若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去 严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定,标本留取方法: 素食(低蛋白)、禁大量肉食、避免剧烈运动 3 天 收集24小时尿(甲苯防腐),测定尿肌酐浓度(Ucr) 同时取 2ml 抗凝血测血肌酐(Scr),计算: Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)U(ml/min) Pcr(umol/L) 纠正Ccr=Ccr1.73/体表面积 *可用4h留尿法代替24h留尿法 正常值:80-120 ml/min,Cockcroft公式: 140 年龄(岁) 体重(kg) 男性:Ccr= 血肌酐浓度(mg/dL)72 140 年龄(岁)体重(kg) 女性:Ccr= 血肌酐浓度(mg/dL)85 -不适用于老年、儿童、肥胖者,影响因素 血肌酐水平高,肾小管排泌增多,导致Ccr高于GFR 肌酐的肾外清除,约0.026mL.kg-1.min-1 药物:甲氰咪胍 抑制肾小管排泌,肌酐. 临床意义 较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%, Ccr50ml/min,Cr、 BUN正常) 评估肾小球功能受损程度 指导治疗,肾小球滤过功能,菊粉清除率(Cin) 内生肌酐清除率(Ccr) 血肌酐、血尿素氮 放射性核素肾小球滤过率测定 血2微球蛋白(2-MG)浓度 血尿酸,原理:肌酐只从肾小球滤过,当肾小球滤过功能下降时,血肌酐上升。 留取血标本要求与测Ccr一样 正常值:全血肌酐 88.4-176.8 umol/L 血清或血浆肌酐 53-106 umol/L(男性) 44-97 umol/L (女性),肾小球滤过功能血肌酐( Scr),根据 Scr 估算 Ccr: Ccr(ml/min)= Ccr(ml/min)= 缺点:GFR下降到正常的1/3时, Scr才开始上升 性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响。,(140-年龄) 体重(kg) 72 血肌酐浓度(mg/ml),(男性),(140-年龄) 体重(kg) 85 血肌酐浓度(mg/ml),(女性),临床意义 一定程度反映肾小球滤过功能损害情况 Scr的倒数预测肾功能进展 鉴别肾前性和肾性氮质血症 肾前性: Scr200mol/L;BUN/ Cr 10:1(mg/dl) 肾性: Scr200mol/L;BUN/Cr 10:1,肾小球滤过功能血尿素氮(BUN),原理:人体蛋白质代谢终产物 可全部从肾小球滤过,30-40%被肾小管重吸收 正常值: 3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl) 临床意义: 肾功能损害程度评估(GFR下降到正常的50%以下时,BUN才开始上升,不作为早期指标) 注意其他因素影响:饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等,肾功能不全分期,Ccr Scr BUN (ml/min) (umol/L) (mmol/L) 肾功能不全代偿期 80-51 9 (氮质血症期) 肾衰竭期 19-10 445-707 20-28.6 尿毒症期(肾衰竭晚期) 707 28.6,Ccr、Scr、BUN的比较,评估肾功能损害时Ccr较Scr、BUN更敏感 BUN/Scr 10:1 器质性肾衰竭 BUN/Scr 10:1 肾前性少尿/肾外因素 蛋白质分解或摄入过多,肾小球滤过功能,菊粉清除率(Cin) 内生肌酐清除率(Ccr) 放射性核素肾小球滤过率测定-同位素 血尿素氮、血肌酐 血2微球蛋白(2-MG)浓度 血尿酸,99mTc-二乙三胺五醋酸(99mTc-DTPA) 原理:(99mTc-DTPA) 几乎完全从肾小球滤过并清楚,敏感性与菊粉相仿。 正常参考值:男12515mL.min-1,女11515 mL.min-1 临床意义:同Ccr、Cin 优点:非创伤性、简便、安全、灵敏 缺点: 机体器官将接受一定的辐射剂量 仪器设备要求较高,价格昂贵 尚缺乏与Cin比较的资料,肾小球滤过功能,菊粉清除率(Cin) 内生肌酐清除率(Ccr) 血尿素氮、血肌酐 放射性核素肾小球滤过率测定 血2微球蛋白(2-MG)浓度 血尿酸,原理:体内有核细胞产生的小分子球蛋白,自由通过肾小球,几乎完全被肾小管重吸收。 正常参考值:1.5mg/L 临床意义 与BUN、Scr一样,血2-MG升高,提示GFR降低 优点: 不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等影响 缺点:炎症、肿瘤等可影响血2微球蛋白的浓度(增高)、肾小管功能障碍也影响。,肾小球滤过功能,菊粉清除率(Cin) 内生肌酐清除率(Ccr) 血尿素氮、血肌酐 放射性核素肾小球滤过率测定 血2微球蛋白(2-MG)浓度 血尿酸,原理:尿酸是体内嘌呤代谢终产物,大部分 从肾小球滤过,98-100%在肾小管重吸收。 缺点:所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平 意义: 原发性高尿酸血症(血尿酸/血肌酐2.5) 继发性高尿酸血症 (血尿酸/血肌酐2.5) 肾功能不全 肿瘤、使用利尿剂、长期禁食和糖尿病导致血酮体增加、子痫等,肾小球滤过功能检查的临床意义,诊断意义 功能诊断:主要 定位诊断:肾小球或肾小管、肾血管性损害 定性诊断:肾性、肾前性 病因诊断: 指导治疗 估计肾功能,评估疾病严重程度 确定治疗方案 指导用药剂量、时间间隔 评估预后 严重程度(Ccr) 发展速度:血肌酐倒数,常用的肾脏功能检查,肾功能检查: 肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定 肾脏活体组织病理检查,肾小管功能检查,近端小管功能测定 远端小管功能测定 尿酸化功能测定 肾小管性酸中毒诊断试验,近端小管功能测定,(一)对小分子蛋白的重吸收功能测定 (二) 尿氨基酸测定 (三)肾小管葡萄糖最大重吸收试验 (四)肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验,尿2-MG升高的意义: ( 370g/24h) 可见于范可尼综合征等 氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性 上尿路感染 肾移植急性排异反应,对小分子蛋白的重吸收功能测定,2. 尿酶的测定 尿溶菌酶:正常尿中2g/ml,而在肾小管损伤的病人可大大增加。因此常用于肾小管性疾病的早期诊断标志。常见于:铅等重金属中毒累及肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植排异反应等。 尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶(NAG):18.5U/L 升高的意义:监测药物肾毒性;肾移植急性排异反应,急性肾小管坏死、肾盂肾炎、肾小球肾炎、梗阻性肾病等。,尿氨基酸测定,尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障碍 见于 Fanconi 综合征等,肾小管葡萄糖最大重吸收试验,原理:肾小管重吸收葡萄糖达到极限后不能够在吸收,此时可出现糖尿。 临床意义: 肾性糖尿:肾小管损伤时,近端小管对葡萄糖重吸收功能减退。 (血糖正常、OGTT正常) 缺点:繁琐,临床少用。,肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验,原理:对氨马尿酸从肾小球滤过及肾小管排泌,不被肾小管重吸收。当血中对氨马尿酸浓度足够高时,肾小管排泌出现最高峰。 临床意义:近端小管损伤时其最大排泌量下降。 缺点:繁琐,临床少用。,肾小管功能检查,近端小管功能测定 远端小管功能测定 尿酸化功能测定 肾小管性酸中毒诊断试验,原理:一般条件下观察尿量、尿比重 试验条件:正常进食 每餐含水500-600 ml 上午8时排尿,弃去 以后每2小时留尿一次,至晚8时 次日上午8时在留尿一次。 分别测定每次尿的量和比重,浓缩和稀释功能试验昼夜尿比重试验 (Mosenthal test),结果: 正常尿量1000-2000 ml,夜尿量1.020 比重最高最低0.009 临床意义: 少尿+高比重尿:血容量不足导致的肾前性少尿 多尿(2500 ml/d)+低比重尿+夜尿 比重固定1.010 肾小管浓缩功能差,见于慢性肾功能不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期、 老年等,尿渗透压(Uosm)测定,原理:尿中全部溶质微粒总数 可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的 影响。 方法:晚餐后禁饮8小时以上 次日留尿,并采血取血清, 分别测定尿、血渗透压。 少尿时:一次性尿渗透压,结果:尿渗透压:600-1000 mOsm/kgH2O 血渗透压:275-305 mOsm/kgH2O 尿/血3-4.5 : 1 等渗尿: 300 mOsm/kgH2O左右 低渗尿:300 mOsm/kgH2O 临床意义: 评估肾浓缩功能:肾浓缩功能障碍: 等渗尿或低渗尿或禁饮尿渗透压 600+尿/血1 见于急、慢性肾小管间质损害;慢性肾功能不全晚期 鉴别肾前、肾性少尿,急性少尿实验室鉴别指标,肾小管功能检查,近端小管功能测定 远端小管功能测定 尿酸化功能测定 肾小管性酸中毒诊断试验,肾小管功能检查尿酸化功能测定,近端小管:分泌H 重吸收HCO3- 分泌NH4+ 形成可滴定酸(TA) 髓襻: 重吸收HCO3- 重吸收NH4+ 远端小管:重吸收NH4+ 重吸收HCO3- 重吸收可滴定酸(TA),结果:尿HCO3 - 10 mmol/L NH4+ 20 mmol/L 临床意义: 尿酸化功能异常:小管间质损害 肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis, RTA) 全身因素,肾小管功能检查,近端小管功能测定 远端小管功能测定 尿酸化功能测定 肾小管性酸中毒诊断试验,酸负荷试验氯化铵试验,氯化铵酸血症远端小管排泌H+ NH4+尿PH 意义:协助诊断远端肾小管性酸中毒,碱负荷试验碳酸氢离子重吸收 排泄试验,NaHCO3 近端小管重吸收 HCO3 排泄率 意义:HCO3 排泄率15%, 提示近端 小管性酸中毒。,尿HCO3 Scr Ucr 血HCO3 ,100,肾小管功能检查肾小管性酸中毒(RTA),类型 病理 血钾 尿PH 尿糖/氨基酸 碱负荷 酸负荷 2型RTA 近端小管重 15% PH6.0 5.5 泌H障碍 3型RTA 1,2 型RTA 混合 4型RTA 醛固酮作用 肾功能不 NH3 产生 正常 全性,常用的肾脏功能检查,肾功能检查: 肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定 肾脏活体组织病理检查,肾血流量测定原理,尿中的量=流入的

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