老年收缩期高血压的控制.ppt

老年收缩期高血压的治疗,宜昌市第一人民医院 付文军,内 容,收缩期高血压的定义及流行病学 收缩期高血压的形成机制 收缩期高血压的危害 指南对收缩期高血压的认识 老年收缩期高血压的治疗,收缩期高血压的定义,2004年中国高血压指南: SBP140 mmHg , DBP 90 mmHg 特点: 收缩压增高、舒张压下降、脉压增大 45 mmHg 50% 的老年高血压患者属于单纯收缩期高血压（ ISH ）,老龄化社会,2003年6月中华心血管病杂志,血压与年龄的关系,Adapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816.,年龄组 (岁),与年龄有关血压变化,Diastolic,Age(y),30-34,35-39,40-44,45-49,50-54,55-59,60-64,65-69,70-74,75-79,80-84,SBP 120,SBP 120-139,SBP 140-159,SBP 160,BP (mm Hg),DBP (mm Hg),SBP (mm Hg),美国高血压的流行特点,Lapuerta P, L Italien G. Am J Hypertens. 1999;12:92A.,Franklin SS et al. Hypertension 2001;37:869874.,100% 80% 60% 40% 20% 0%,40,40 -49,50 -59,60 -69,70 -79,80,Age,17% 16% 16% 20% 20% 11%,高血压类型的比例,高血压类型和年龄之间的关系 NHANES III, 1988 to 1991,单纯性收缩压,混合型高血压,单纯性舒张压,老年人群中:单纯收缩期高血压占60%,ISH,57.3%,高血压,30.3%,单纯舒张,压升高,12.4%,ISH,单纯舒张压升高,高血压,单纯舒张,压升高,7.1%,高血压,27.7%,ISH,65.2%,老年男性患者 (65-89 岁),老年女性患者 (65-89 岁),* 弗明翰研究中ISH 的定义为： SBP 160mmHg / DBP 90mmHg),男性 ISH 占高血压的 57.3% 女性ISH占高血压的 65.2%,我国单纯收缩期高血压人群巨大,我国60 岁及以上的人群中， 单纯性收缩高血压患病率为 21.5% ，占老年高血压总人数的53.21%,Chin J Cardiol June 2003 Vol.31 No.6 456-459，19 91年全国高血压抽样调查资料,其他,47%,ISH,53%,老年收缩期高血压形成机制,收缩压决定因素,主动脉顺应性 外周阻力血管顺应性下降 -压力反射波增强 心搏量,年龄相关的血管结构改变,随年龄增加,弹力纤维成分减少,胶原增加,16,20,24,28,32,36,20,30,40,50,60,70,80,Age (years old),Composition of human thoracic aorta (% wet weight),弹力纤维,胶原,Faver and Moller-Hou,随年龄增大，主动脉顺应性和弹性降低，收缩压力在主动脉内不能得到缓冲，使收缩压升高。 舒张期大血管弹性回缩减低，使舒张压降低,最终使脉压增大。,老年收缩期高血压形成机制一,反射波机制 阻力血管硬化，压力波传导加速，反射波提早至收缩晚期到达。,老年收缩期高血压形成机制二,收缩压,增强指数,舒张压,Arrival of reflection wave,反射波机制。血管变硬，压力波传导加速，反射波提早到达。,老年收缩期高血压形成机制二,年龄与反射波的关系,内 容,收缩期高血压的定义及流行病学 收缩期高血压的形成机制 收缩期高血压的危害 指南对收缩期高血压的认识 老年收缩期高血压的治疗,收缩压，卒中和冠心病,1,2,4,8,16,120,125,135,148,168,卒中死亡率，n=1233 冠心病死亡率，n=11,149,卒中死亡率的相对危险性,冠心病死亡率的相对危险性,近似平均收缩压(mmHg),多种危险因素干预试验（MRIFT）N347,978男性,收缩血压与终末性肾病直接相关 end-stage renal disease (ESRD),0,1,2,3,4,5,6,140,Adapted from He and Whelton, J Hypertens, 1999.,Systolic BP (mm Hg),MRFIT: elevated systolic BP confers increased risk of ESRD,Adjusted relative risk of ESRD,SBP相关的危险性: MRFIT,Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,SBP 和 DBP 与冠心病死亡率的关系,单纯收缩期高血压的患者危险性更高,Wilking SV et al. JAMA. 1988;260:3451-3455.,* P0.001 男性和女性患者不同血压水平(ISH 组和血压 140/95 mmHg),调整年龄后每100人每年 心血管病发生例数,男性,女性,ISH 160/95 mmHg 血压140/95 mmHg,82,43,33,*2.4倍,18,*2.5倍,疾病 相对危险性 肾功能衰竭 (ESRD) 2.8 脑卒中 2.7 心力衰竭 1.5 外周血管疾病 1.8 心肌梗塞* =1.6 冠心病 1.5,ESRD = 终末期肾脏疾病; SBP 165 mm Hg. *男性.,单纯收缩压升高使心血管和肾脏疾病的危险性增加,收缩期高血压的实质是脉压增大,1、SBP，脉压，与心、脑血管危险呈明显正相关，是重要的危险因子。 2、与卒中、左室肥厚、心衰危险的相关性尤其明显，比DBP的作用更强。,脉压与总死亡率,P0.00001,事件 发生率（ % ）,脉压（ mmHg ）,Mitchell.G.G. 14:361-9,脉压与冠心病危险,Franklin, S.S. et al., Circulation 1999; 100: 354-60,Pedrinelli, R. et al., Hypertension 2000;35:48-54,脉压与微量蛋白尿,脉压与心血管危险,收缩期高血压危害-小结,1 . 左室后负荷增加，导致左室肥厚。心肌耗氧量增加。 2. 改变冠状动脉的灌注及血流分布。 3. 降低了应激状态冠状动脉灌注储备。 4. 加速血管内皮功能紊乱及动脉壁的损害，易造成脑中风的发生。,高血压指南 对收缩期高血压的认识,高血压指南的治疗,JNC 7 : May 2003 ESH / ESC: June 2003 WHO / ISH: Nov 2003 中国高血压指南：2005，10,Updated!,JNC 1 以舒张压为主要诊断依据,JNC 3 舒张压依然比收缩压重要,JNC 5 收缩压与舒张压同样重要,JNC 7 收缩压是比舒张压更重要 的心血管危险因素,1977年,1984年,1993年,2003年,JNC指南的衍变看收缩压的重要性,JNC-7对收缩压的描述,65岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有难度，但更应努力达标 50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上,不同年代中国高血压指南 收缩期高血压被逐渐重视,- 1959年 1979年 1999年 - SBP 170（2次） 正常： 140/90 理想血压： 120/80 DBP 90 (2 次） 100(1次） 临界： 140-159/90-94 正常血压： 130/85 高血压： 160/95 正常高限： 130-139/85-89 高血压： 140/90 单纯收缩期高血压： SBP 140 ，DBP 90 -,内 容,收缩期高血压的定义及流行病学 收缩期高血压的形成机制 收缩期高血压的危害 指南对收缩期高血压的认识 老年收缩期高血压的治疗,降低收缩压对预防心血管疾病的重要性,SHEP (老年收缩期高血压项目) Syst-Eur (欧洲收缩期高血压) Syst-China（中国收缩期高血压）,Reduction in incidence vs placebo (%),*Systolic Hypertension in the Elderly Program. Not statistically significant. SHEP Cooperative Research Group, JAMA, 1991.,SHEP*: 收缩血压的控制可降低心血管事件,0%,-20%,-30%,-10%,-40%,Subjects are elderly persons with ISH.,Stroke,Nonfatal MI and coronary death,All-cause mortality,All CV events,P=0.0003,P0.05,P0.05,-36%,-27%,-13%,-32%,-31%,-29%,-42%,-30%,Stroke,MI,HF,All CV end points,*Systolic Hypertension in Europe. Not statistically significant. Staessen et al, Lancet, 1997.,Syst-Eur*: 收缩压的控制可减少心血管终点事件,P=0.003,P0.001,Subjects are elderly persons with ISH.,Reduction with active treatment (%),Syst-China*: 收缩压的控制可减少心血管终点事件,*Systolic Hypertension in China. Not statistically significant. Liu et al, J Hypertens, 1998.,Reduction with active treatment (%),Subjects are elderly persons with ISH.,-15%,-30%,-45%,-60%,Stroke,Sudden death,HF,All CV end points,-38%,-44%,-58%,-37%,P=0.004,P=0.01,老年单纯收缩期高血压的治疗益处,Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Lancet. 2000;355:865-872.,Reduction in events (%),Total mortality,13 (P = 0.02),CVD mortality,18 (P = 0.01),CVD events,26 (P 0.0001),Fatal/ nonfatal stroke,30 (P 0.0001),Fatal/nonfatal coronary events,23 (P = 0.001),Meta-analysis of clinical trials (N=15693) in subjects with ISH (SHEP, Syst-EUR, Syst-China),Meta-analysis of 10 randomized trials. He and Whelton, J Hypertens, 1999.,收缩血压降低12 - 13 mm Hg 4-year risk of CAD, stroke, mortality,Reduction in risk (%),0%,-20%,-30%,-10%,-40%,CHD,Stroke,CVD mortality,All-cause mortality,P0.0001,P=0.005,P0.001,-21%,-37%,-25%,-13%,P0.001,单纯收缩期高血压的治疗 选择最有效的降压药物是达标的关键,2005年中国高血压指南 -老年高血压的用药选择,各年龄段的老年高血压患者均受益于： 利尿剂 钙拮抗剂 -阻滞剂 ACEI-I/ARB等 治疗中优先选择： 利尿剂 钙拮抗剂,老年人高血压*（超过60岁患者）,老年收缩期高血压治疗的 初始用药,钙拮抗剂（二氢吡啶类，长效） 利尿剂（噻嗪类）,CCB降低收缩期高血压最有效,0,5,10,15,ACEI, 阻滞剂,钙拮抗剂,利尿剂,-,-,-,NS,NS,P0.005,Am J Hypentens 2001,14:241,SBP mmHg,ESH/ESC指南：不同种类药物适应症,噻嗪类利尿剂 CHF/老年/ISH/黑人 袢利尿剂 肾功能不全/CHF 醛固酮拮抗剂 CHF/心梗 -阻滞剂 心绞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常 CCB（DHP） 老年/ISH/PVD/心绞痛/颈动脉粥样硬化/妊娠 CCB（非DHP） 心绞痛/颈动脉粥样硬化/室上性心动过速 ACEI CHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿 ARB 2型糖尿病肾病/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿 /LVH/ACEI所致干咳 阻滞剂 BPH/高脂血症,2005年中国高血压指南,老年人高血压降压目标值 收缩压150mmHg 将收缩压降至140mmHg以下较困难， 舒张压降至70mmHg以下可能不利。,老年高血压治疗注意事项,应从小剂量开始，逐渐增加剂量，数周内平稳降低血压，提倡联合用药。 应用新药或增加剂量前后，均应测量坐位和立位血压，警惕直立性低血压发生。 降低总外周阻力，增加心脑肾等重要脏器的血流量 个体化原则 建议应用一天一次的长效降压药,降压过程平稳，T/P比值高 减少过快降压带来的副作用 更高的安全性和耐受性 便于长期服用 没有药物相互作用 利于老年人多种用药 有抗动脉粥样硬化作用 改善血管弹性，降低脉压 对代谢无不良影响,老年人降压药物选择要求,T/P比值高，有效平稳控制血压 高钠摄入不影响降压疗效 嗜酒者依然有显著降压作用 不受非甾体抗炎镇痛药影响 不干扰其它CV危险因素控制血脂、血糖 没有任何绝对禁忌症 与其它类药物合用可获得叠加或协同效应 抗动脉粥样硬化作用强,长效CCB控制老年收缩期高血压 的优势,二氢吡啶类钙拮抗剂（络活喜） 没有强制禁忌症,钙拮抗剂的分代,类别 第一代 第二代 新活性成分和/或 新活性成分 新剂型 二氢吡啶类 硝苯地平 硝苯地平 贝尼地平 氨氯地平 (动脉 心脏) 尼卡地平 SR/GITS 依拉地平 拉西地平 非洛地平ER 美尼地平 尼卡地平SR 尼伐地平 尼莫地平 尼索地平 尼群地平 硫氮卓酮类 地尔硫卓 地尔硫卓SR (动脉 = 心脏) 苯烷基胺 维拉帕米 维拉帕米 SR (动脉 心脏) 加洛帕米 缩略语: ER = 缓释; GITS = 胃肠道治疗系统;