胃十二指肠疾病,王小农.ppt

胃、十二指肠 外科疾病,王小农 赣南医学院第一附属医院,第一节 解剖生理概要,一、胃,胃分区,胃血管,前面观,胃血管,后面观,胃淋巴,胃的迷走神经,胃粘膜内腺体细胞,主细胞，分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原 壁细胞，分泌盐酸 粘液细胞，分泌粘蛋白 G细胞可产生促胃液素 还可形成内因子,胃液的分泌,自然分泌 刺激性分泌 脑相 胃相 肠相,二、十二指肠,上部即球部 降部 水平部 升部 由十二指肠悬韧带（Treitz韧带）固定于后腹壁，该韧带是寻找空肠起端的标志。,十二指肠分区,十二指肠解剖,十二指肠动脉血管,十二指肠动脉血管,前 面,后 面,十二指肠静脉血管,十二指肠静脉血管,十二指肠血供,胰十二指肠上动脉：源于胃十二指肠动脉 胰十二指肠下动脉：源于肠系膜上动脉 胰十二指肠上、下动脉之间相互吻合成环,十二指肠内分泌,促胃液素 肠抑胃肽 胰泌素 缩胆囊素 促胰素,第二节 胃十二指肠溃疡 的外科治疗,主要手术适应证,急性穿孔 溃疡大出血 瘢痕性幽门梗阻 胃溃疡恶变及可疑者 经内科系统治疗无效的顽固性溃疡,一、胃十二指肠溃疡 急性穿孔,病因病理,溃疡在活动期导致溃疡穿孔 急性穿孔 内瘘 急性穿孔时，引起化学性腹膜炎 病原菌滋生，转变为化脓性腹膜炎 发生感染性休克 大肠杆菌和厌氧菌混合感染多见,临床表现,夜间空腹或饱食后突然发生刀割样剑突下上腹部持续性剧痛 常伴有恶心、呕吐，很快波及脐周，以至全腹 可有轻度休克症状 病情进一步发展，发生感染性休克,临床表现,表情痛苦，仰卧拒动 全腹有明显的压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征，可出现“板状腹” 肝浊音界缩小或消失，肠鸣音明显减弱或消失 移动性浊音可阳性,临床表现,80%病人X线立位检查可见膈下半月形游离气体影 体温逐渐升高，白细胞计数及嗜中性粒细胞增高,诊 断,溃疡病史 持续剧烈腹痛 体温逐渐升高 显著的急性弥漫性腹膜炎表现 X线检查有膈下游离气体 白细胞计数及嗜中性粒细胞增高,鉴别诊断,急性胰腺炎 急性胆囊炎 急性阑尾炎,治 疗,非手术疗法：适用于症状轻，体征局限，一般情况好的空腹穿孔，无其他胃十二指肠溃疡并发症。 手术疗法：视情况可采用常规开腹手术或经腹腔镜施行手术,非手术疗法,禁食禁饮，持续胃肠减压 维持水、电解质和酸碱平衡 加强营养代谢支持 全身应用广谱抗生素 使用抑酸药物等综合治疗 治疗过程中应严密观察，如68小时后，症状体征不见好转，反而加重，应立即中转手术治疗,手术疗法,穿孔修补术 胃大部分切除术 穿孔修补术加选择性迷走神经切断术,二、胃十二指肠溃疡 大出血,病因病理,溃疡基底的动脉壁被侵蚀引起破裂出血 不易自行停止，可引发致命的动脉性出血 即使暂时止血有可能发生再次出血,临床表现,上腹部疼痛不适和恶心 呕血或黑便、暗红血便 便血前后可有休克表现,临床表现,超过400ml时，有循环系统代偿表现 超过800ml1000ml时可有明显休克现象 大量出血后，血红蛋白值、红细胞计数和血细胞比容可呈进行性下降,诊 断,有上消化道出血的临床表现 80%以上病人有典型溃疡病史 急诊内镜检查阳性率可达70%80% 结合出血期选择性血管造影,鉴别诊断,食管下段胃底曲张静脉破裂大出血 急性胆道出血 胃癌出血 应激性溃疡出血,治 疗,内科治疗：对大多数患者有一定止血作用 胃镜直视下向出血灶喷洒止血药物、注射硬化剂或电凝、激光等止血治疗 急诊手术治疗,急诊手术治疗指征,出血甚剧，短期内即出现休克，估计出血来自大血管，难以止血 68小时输血600800ml，血压、脉搏及全身情况仍不见好转，或一度好转，输血停止后又恶化者 近期曾反复多次出血者,急诊手术治疗指征,胃十二指肠溃疡内科药物治疗过程中发生大出血，表明非手术治疗不易止血 年龄60岁以上伴有动脉粥样硬化的病人 同时有瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔的病人 溃疡病史长，经胃镜证实溃疡位于十二指肠球部后壁或胃小弯，并有较多瘢痕,三、瘢痕性幽门梗阻,病因病理,常见于十二指肠球部溃疡或幽门管溃疡 部分性、渐趋完全性梗阻 可发生营养不良和水、电解质紊乱 可发生低氯低钾性碱中毒 胃壁肌代偿性肥厚，胃内容物滞留，引起胃粘膜慢性炎症,临床表现,有长期溃疡病反复发作史 有渐进性呕吐加重过程 呕吐量大，多为隔夜的食物，不含胆汁 呕吐后自觉舒适 上腹隆起、胃型及蠕动波、振水音 营养不良,诊 断,长期溃疡病史 典型的临床表现 X线钡餐检查 24小时后仍有钡剂存留,鉴别诊断,幽门痉挛和水肿 胃癌所致幽门梗阻 十二指肠球部以下的梗阻性病变,治 疗,为手术治疗绝对适应证 术前应作充分准备,术前准备,胃肠减压23天 每日用温生理盐水反复洗胃 改善病人营养、纠正脱水和低氯低钾性碱中毒,手术方式,胃大部切除术或迷走神经切断加胃窦切除术 适用胃酸高、溃疡疼痛较剧的年轻病人 胃空肠吻合术 适用低酸、全身情况差的老年病人 胃镜放置气囊扩张管 不能耐受上述手术者,四、胃十二指肠溃疡 的手术方式,一、胃大部切除术,切除胃的远侧2/33/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部,Billroth I式,Billroth式,（1）结肠后胃空肠吻合 （2）结肠前胃空肠吻合,胃肠Roux-en-y吻合术,理论基础,切除了大部分胃，壁细胞和主细胞减少 切除了胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素 切除了溃疡及溃疡的好发部位,手术适应证,胃十二指肠溃疡伴发急性穿孔、大出血或瘢痕性幽门梗阻。 慢性胃十二指肠溃疡，反复发作，经严格内科治疗效果不佳的顽固性溃疡。 手术后复发性溃疡。,二、胃迷走神经切断术,阻断了迷走神经对壁细胞的刺激，消除了神经性胃酸分泌。 降低了壁细胞对胃泌素的敏感性，減少了体液性胃酸分泌。,迷走神经干切断术,选择性迷走神经切断术,高选择性迷走神经切断术,五、胃十二指肠溃疡手术 术后并发症,胃大部切除术后并发症,术后胃出血 十二指肠残端破裂 吻合口梗阻 空肠输出段梗阻 空肠输入段梗阻,倾倒综合征 碱性反流性胃炎 溃疡复发 残胃癌,慢性不全性输入袢梗阻,（1）输入袢过长、扭曲 （2）输入袢过短吻合口形成锐角,急性全性输入袢梗阻,输入袢过长穿过输出袢与横结肠之间的孔隙形成内疝,迷走神经切断术后并发症,下段食管穿孔 胃小弯缺血坏死 吞咽困难 胃排空障碍 可有溃疡复发、腹泻、倾倒综合征、胆囊结石,第三节 胃 癌,病 因,尚未十分明确，与多种因素有关 胃癌的癌前疾病,病 理,病灶最多见于胃窦 95%为腺癌,胃癌分型,早期胃癌 进展期胃癌,早期胃癌,型隆起型，癌块突出约5mm以上 型浅表型，癌块微隆与低陷在5mm以内 a表浅隆起型 b表浅平坦型 c表浅凹陷型 型凹陷型，深度超过5mm 混合型,进展期胃癌,肿块型癌 溃疡型癌 弥漫型癌,胃癌转移形式,直接浸润 淋巴转移 血行转移 种植转移,临床表现,早期症状常不典型 可有类似胃病或消化不良症状 上腹痛、食欲减退、乏力、贫血和消瘦 幽门部分或完全性梗阻 上消化道出血或发生急性穿孔 上腹固定性肿块或其他转移引起的症状 恶病质状态,胃癌诊断,晚期胃癌的诊断不困难 纤维胃镜检查和X线钡餐检查 （早期） 胃脱落细胞学检查 血清胃蛋白酶,胃溃疡和恶性溃疡的X线鉴别,胃淋巴结分站,第一站：沿胃大、小弯的各级淋巴结 第二站：腹腔、胃左、肝总、脾动脉周围各组淋巴结 第三站：除上述其余各组,胃周围淋巴结分组,癌灶