药理学课件10镇痛药.ppt

第十九章 镇痛药,疼痛概述,疼痛是多种原因（疾病、伤害刺激）所致的常见症状，使患者感受痛苦，影响病人情绪，尤其是剧痛，还可引起生理功能紊乱，甚至休克。 疼痛部位与性质是疾病诊断的重要依据，因此，对诊断未明的疼痛不宜过早用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断。,疼痛概述,疼痛分类： 急性锐痛 躯体痛 慢性钝痛 内脏痛 神经痛,镇痛药, 消除或减轻疼痛的药物，镇痛时病人意识清醒，其他感觉不受影响。 广义镇痛药按其作用特点和机制分为两大类。 1、强镇痛药（麻醉性/阿片类/成瘾性镇痛药） 2、解热镇痛药（非麻醉性镇痛药）,本章所指镇痛药,概念： 1、激动中枢神经系统特定部位阿片受体 2、缓解疼痛引起的不愉快情绪 3、有成瘾性、依赖性,药物依赖性,药物与机体的相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，它表现出一种强迫要连续或定期用该药的行为和其它反应，为的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于断药所引起的不舒适。,成瘾性,药物依赖性使人产生一种内在的强迫感，为了享受用药后的的“欣快”感和避免断药所引起的戒断症状，用药者不顾一切不断地寻觅和使用药（毒）品，此即成瘾性。,阿片受体和内源性阿片肽的发现,1962年 我国学者发现吗啡作用部位在中枢 1973年 Snyder发现阿片类物质作用为受体机制 初步确定受体分布区域 1975年 脑内分离出内源性阿片样物质 1992年 克隆出三种阿片受体、,阿片受体,丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较高 与痛觉的感受和整合有关。 边缘系统及蓝斑核密度最高与情绪、精神活动有关。 中脑盖前核与缩瞳有关。 延脑的孤束核与咳嗽反射有关。 脑干极后区与恶心呕吐有关。 迷走神经背核、肠肌也有阿片受体存在。,内源性阿片肽,-内啡肽 脑啡肽 强啡肽 作用：对痛觉、神经内分泌、心血管活动和免疫反应起调节作用,阿片类药物分类,阿片受体激动药：吗啡、可待因、哌替啶 阿片受体部分激动药：喷他佐辛 阿片受体拮抗药：纳洛酮,吗啡,属阿片生物碱类，从罂粟科植物未成熟果实（浆汁）阿片中提出的生物碱。公元16世纪已被广泛用于镇痛、止咳、止泻；1806年，德国学者分离提取，并命名为吗啡。 可待因、罂粟碱,吗啡 药理作用,一、中枢神经系统 1镇痛 强大 对各种疼痛有效，慢性钝痛锐痛 不影响意识和其他感觉 维持46小时 伴欣快感，有成瘾性 机制：激活阿片受体,2、镇静（欣快感） 在镇痛的同时，兼有镇静和欣快作用，主要是病人情绪上的改变，由此消除病人对疼痛的焦虑和恐惧，这种情绪改变，也参与镇痛，故名“痛而不苦”，并在外界环境安静情况下诱导入睡。这种欣快感也是导致成瘾的重要原因。,吗啡 药理作用,3、抑制呼吸 治疗量即可抑制呼吸中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低，降低呼吸中枢对血液 CO2 敏感性。 急性中毒主要死亡原因 4、镇咳 抑制延髓咳嗽中枢，镇咳强大（由于成瘾，少用）,吗啡 药理作用,吗啡 药理作用,5、催吐 作用脑干极后区，可被纳络酮对抗。 6、缩瞳 中毒时瞳孔针尖样大小，与中脑盖前核有关。,吗啡 药理作用,二、平滑肌兴奋作用 胃肠道平滑肌张力增加：使肠道推进性蠕动减弱，抑制消化液分泌，导致便秘。 支气管平滑肌张力增加：哮喘禁用。 括约肌张力增加：胆绞痛、肾绞痛选用吗啡+阿托品。 膀胱括约肌张力增加：导致排尿困难。 子宫平滑肌张力降低：禁用于分娩止痛,吗啡 药理作用,三、心血管系统 吗啡可引起组胺释放和抑制血管运动中枢，扩张血管（小A、小V），使血压下降，四肢温暖。扩张脑血管，使颅内压增高。,吗啡 药理作用,四、免疫系统 吗啡对细胞性免疫和体液免疫功能有抑制作用。这一作用在停药戒断症状期最为明显。 其机理与激动受体有关。,吗啡 作用机制,吗啡（阿片类药物）通过与不同脑区的阿片受体结合，激动阿片受体，摸拟内源性阿片样物质作用而发挥镇痛效应。,吗啡 体内过程,1、吸收：口服首关消除明显，常注射给药 2、分布：少量通过血脑屏障，但足以发挥作用 易通过胎盘屏障 偏碱性：易随乳汁分泌 3、代谢：肝脏代谢，主要与葡萄糖醛酸结合。 4、排泄：肾脏,吗啡 临床应用,1镇痛 适用剧痛，包括严重创伤、烧伤、枪伤及晚期癌肿疼痛。 绞痛：合用解痉药（阿托品） 心肌梗死 注意：诊断明确用，短期用,2心源性哮喘 左心衰突发性急性肺水肿而引起呼吸困难，,综合治疗包括： 强心 减负：扩血管、利尿 改善通气 镇静,吗啡治疗心源性哮喘机理,机理：扩张外周血管，减轻心脏负荷，促肺水肿液吸收。 镇静（欣快），消除紧张、焦虑、恐惧情绪 降低呼吸中枢对CO2 敏感性。 对心源性哮喘伴休克昏迷和严重肺功能不全者禁用；支气管哮喘禁用。,吗啡 临床应用,3止泻：阿片酊 对症：用于急、慢性消耗性腹泻 感染性：抗菌治疗,吗啡 不良反应,1、治疗量： 恶心、呕吐、呼吸抑制、便秘、排尿困难、胆道压力增高、直立低血压、免疫抑制 2、耐受性、依赖性：常规剂量23周发生，停药产生戒断症状。 3、急性中毒：昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔 抢救：人工呼吸、给氧、纳洛酮,吗啡 禁忌症,分娩止痛 哺乳期妇女 新生儿、婴幼儿 呼吸系统疾病 脑外伤,可待因,作用与吗啡相似，但强度较弱。 镇痛作用为吗啡的110左右。 镇咳作用为吗啡的14左右。 用于中等程度的疼痛和剧烈干咳。,哌替啶,度冷丁、麦啶 药理作用特点： 1. 镇痛强度为吗啡的1/71/10，其余类似 2. 没有便秘，也无止泻作用。 3. 对妊娠末期子宫不对抗催产素作用。不延长产程,哌替啶,临床应用： 1、镇痛。替代吗啡用于各种剧痛（创伤、术后、癌症）、绞痛（与解痉药合用）、分娩痛（产前不用） 2、心源性哮喘和肺水肿 3、麻醉前给药：镇静、诱导麻醉 4、人工冬眠（与氯丙嗪、异丙嗪合用）,美沙酮： 镇痛作用强度相当，持续时间较长，镇静作用较弱，耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻。 用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。还可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。,芬太尼：强效镇痛药（吗啡80100倍），用于各种剧痛。用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉，或与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛。 二氢埃托啡：强效镇痛药，是吗啡的5001000倍。临床用于哌替啶、吗啡等无效的慢性顽固性疼痛和晚期癌症疼痛。,阿片受体部分激动药,特点： 以镇痛作用为主，依赖性较小，呼吸抑制作用较弱，但有拟精神病副作用。 喷他佐辛（镇痛新） 镇痛作用：激动受体和阻断受体。强度为吗啡的13。用于各种慢性疼痛。 没有列入麻醉药品(成瘾性小)，但仍为“精神药物”范围。,其他镇痛药曲马朵,受体弱激动药，NA、5-HT再摄取抑制药 镇痛类似喷他佐辛，镇咳为可待因的一半，呼吸抑制较弱，无明显心血管、胃肠道作用 适用于中、重度疼痛,罗通定,有镇静、安定、镇痛和中枢肌松作用。可能通过促进脑啡肽和内啡肽的合成和释放有关。 对慢性持续性钝痛效果较好，对创伤性和癌性疼痛效果较差。 用于胃肠系统钝痛、一般性头痛、脑震荡后头痛,阿片受体阻断药纳洛酮,对各型阿片受体都有竞争性阻断作用： 临床应用： 治疗阿片类药物中毒：解救呼吸抑制和中枢抑制 诊断吸毒成瘾：可诱发戒断症状 试用于酒精中毒、休克的治疗、脑脊髓损伤等,记忆口诀：,镇痛吗啡度冷丁 镇静镇痛抑呼吸 绞痛合用阿托品 镇咳还用可待因,1、吗啡能治疗心源性哮喘，其作用机制为（ ） A、有镇静作用，消除紧张情绪 B、抑制呼吸中枢，缓解短促呼吸 C、扩张外周血管，减轻心脏负担 D、扩张支气管，增加通气量 E、对心脏有正性肌力作用,2、吗啡