磺胺嘧啶银在大疱性表皮坏死松解型药疹中的应用.doc

磺胺嘧啶银在大疱性表皮坏死松解型药疹中的应用 作者：王旭东 魏生明 于承新 刘永 【摘要】 目的：探索大疱性表皮松解型药疹创面治疗的新方法。方法:35例患者采用磺胺嘧啶银暴露或包扎疗法。暴露创面涂以磺胺嘧啶银1mm厚或包扎疗法涂药2mm厚纱布包扎。进食流质，加强全身营养支持，糖皮质激素及抗感染治疗，维持内环境稳定。结果:35例大疱性表皮松解型药疹患者，治愈33例(94.3%)，死亡2例。创面最小5%TBSA，最大95%TBSA，创面全部一期愈合，无明显瘢痕形成。病程最短2d，最长49d。结论:磺胺嘧啶银外用操作简单易行，临床效果良好，为大疱性表皮松解型药疹创面治疗提供了新途径。 【关键词】 磺胺嘧啶银大疱性表皮松解型药疹是药疹中最严重的一型，其特点为发病来势凶猛，皮疹广泛，起病初期，病人出现麻疹样或多形性红斑样皮疹，常遍布全身，其皮损处很快出现松弛样大疱，尼氏征阳性，皮肤黏膜损害广泛而严重，稍用力即剥脱大片坏死皮肤即脱落形成大片红色糜烂面，创面渗血渗液较多，表现大面积糜烂似浅度烧伤样改变，死亡率较高，多数患者死亡源于创面处理不当1。1987年3月至2006年1月我们将磺胺嘧啶银（SD-Ag）治疗烧伤创面的成功经验用于大疱性表皮松解型药疹取得了同样好的效果，现将枣庄市立医院烧伤科住院治疗的35例患者作分析报告，总结我科在抢救该型药疹患者中的一些体会。1 资料和方法1.1 一般资料：1987年3月至2006年1月，我科共收治35例大疱表皮松解型药疹患者，男19例，女16例;年龄291岁，平均39.1321.45岁，死亡2例。住院时间249d，平均21.425.34d；创面最小5%TBSA，最大95%TBSA，20例重症大疱性表皮坏死松解型药疹病人，全身90%以上的皮肤松解、起大疱。痊愈患者用药后皮疹红肿消退时间315d，平均8.3d，皮损糜烂面结痂时间614d，平均9.6d。所有病例均符合第9次疾病分类会议(Internal Classification of Diseases adapted，Ninth Modification)制定的分类标准2。1.2 研究对象与分组：70例大疱性表皮松解型药疹患者均为我院1987年3月至2006年1月住院和门诊的病例，分实验组、对照组两组，其中35例为实验组，按烧伤创面处理要求进行清创，将磺胺嘧啶银涂于所有创面及疱皮或腐皮上；35例对照组，0.3%碘伏消毒后，低位剪破水疱，放出水疱液，远红外线照射。均经临床、实验室及病理诊断等所证实。1.3 统计学处理：全部数据用SPSS80软件包进行分析。结果采用均数标准差表示。两样本间均数比较用t检验；两样本率的比较用X2检验。2 治疗及转归2.1 药物治疗2.1.1 立即停止使用引起药疹的致敏药物，以及可疑引起药疹有关药物。2.1.2 给予皮质类固醇激素及抗过敏的治疗。2.1.3 调节水电解质、酸碱平衡。最初10d内，成人患者日输液量在4000mL以上， 可按度烧伤计算输液量，并依患者创面渗出情况、发热程度、进食量、血压、尿量等情况调节输液量，补充足量K+、Na+等电解质。2.1.4 支持治疗：依病情程度，每日或隔日输白蛋白、血浆等，给予能量合剂、氨基酸、人血丙种球蛋白等支持治疗。2.1.5 抗生素：根据患者致病药物特点选用不易致敏抗生素静滴抗感染，均常规注射精制破伤风抗毒素或人体破伤风免疫球蛋白。2.1.6 酌情选用H和H受体拮抗剂（扑尔敏或特非那丁、甲氰咪胍）。2.2 磺胺嘧啶银创面外用：皮肤创面用0.1洗必泰彻底清洗， 按要求进行清创，在水疱低位剪破水疱，放出水疱液，保留疱皮或腐皮。面颈、会阴等部位的创面可直接将磺胺嘧啶银涂于所有创面及疱皮或腐皮上厚约1mm，每4小时1次，行暴露疗法；或外盖1层无菌纱布行半暴露治疗；并用烤灯照射。每日定期检查纱布下有无积液，如有需要及时更换纱布。四肢、躯干创面涂磺胺嘧啶银2mm予以无菌敷料(渗出期厚一些，防止渗出过多)包扎。渗出期每天换药1次，4d后，简单清理创面上腐皮、疱皮、薄软膜，而后即刻涂以磺胺嘧啶银，保护再生创面，直至创面愈合。如创面新鲜，全身或局部无感染征象的，可4d左右换药一次;如创面感染，每日需换药12次。对于伴有手指或足趾糜烂的患者，将每个手指或足趾分开包扎，以防止粘连。按照烧伤治疗方案，病房实行保护性隔离制度，严格限制陪护人员及探视人员。3 结 果3.1 实验组与对照组治疗效果比较见表1：试验组痊愈26例(74.3%)，显效8例(22.9%)，无效1例(2.8%)，总有效率97.2%。对照组痊愈7例(20. 0%)，显效15例(42.9%)，无效13例(37.1%)，总有效率62.9%。经统计学处理X2=9.33，P<0.05，两组病例总有效率比较有显著性差异。3.2 磺胺嘧啶银组与暴露疗法组创面应用效果比较见表2：创面愈合时间、创面感染率、死亡率、中度瘢痕出现率、细菌培养阳性率、痂下细菌定量105/g组织例数，磺胺嘧啶银组与暴露疗法组比较，经统计学处理P0.05，有显著性差异。3.3 疗效判断标准：痊愈为红斑消退，水疱全部干涸结痂，痂皮大部分脱落，皮损大部分愈合，创周无炎症反应；显效为红斑大部分消退，水疱部分结痂，皮损部分愈合，局部创周有炎症反应；无效为红斑、水疱消退结痂不明显，皮损少许愈合，创周炎症反应重。创面愈合时间：指患者从出现水疱至痂皮完全脱落，创面愈合所需要的时间。单位：天（d）创面感染率：创面出现脓性渗出物或创面渗液培养出致病菌为感染1例。创面感染率=感染例数/实验组或对照组例数，以%记。死亡率=死亡例数/实验组或对照组例数，以%记。中度瘢痕出现率：按瘢痕出现的程度分为轻、中、重三度。中度瘢痕出现率=中度瘢痕出现例数/实验组或对照组例数，以%记。细菌培养阳性率：在同等污染程度和清创条件下按照随机原则在同一病人中选择深度相似的相应部位创面，分别应用1 %磺胺嘧啶银和(或)硼酸，而且在清创后57天内细菌培养阳性例数/实验组或对照组例数，以%记。痂下细菌定量105/g组织例数：每克焦痂下细菌菌量105的组织例数。表1 实验组与对照组治疗效果比较略表2 磺胺嘧啶银组与暴露疗法组创面应用效果比较略4 讨 论国内治疗大疱性表皮松解型药疹采用暴露疗法或湿润烧伤膏、2%4%小苏打液、无菌紫草油、0.1%利凡诺溶液、3%硼酸液、红霉素软膏、氯霉素粉、0.1%新洁尔灭溶液等外涂，但上述方法抗菌、成痂效果均不如磺胺嘧啶银。以往对大疱性表皮松解型药疹糜烂面的治疗多采用暴露皮损，保持创面干燥，甚至暴露于红外线灯罩下烘烤的/干燥暴露疗法，该疗法由于创面缺乏有效保护，干燥刺激常引起创面疼痛难忍，创面大量失液，不利于全身体液平衡调节3。磺胺嘧啶银，英文Sulfadiazinmu Argenteum（简写为SD-Ag）具有较强的抗感染力，对金黄色葡萄球菌、革兰氏阳性菌、绿脓杆菌有明显的抑制作用，涂于创面后结痂、脱落及愈合时间明显缩短。大疱性表皮松解型药疹糜烂面类似于度烧伤创面，因此我们将磺胺嘧啶银治疗烧伤创面的成功经验用于大疱性表皮松解型药疹取得了同样好的效果。磺胺嘧啶银本身无刺激性，对创面不产生附加损害，涂于创面隔绝了空气，避免干燥刺激引起疼痛，并有效防止水分大量蒸发，保留组织间液和内环境稳定，从而减少了补液量。 磺胺嘧啶银是一种有机化合物，由磺胺嘧啶和硝酸银化合而成，磺胺嘧啶银和组织接触时不但不形成氯化银沉淀，反而缓慢分解释放出银和磺胺嘧啶，在组织液中较长时期维持一个高浓度水平，就象在创面上建立一个药物储备库一样，可抑制继续不断生长的细菌，因此为一较为理想的外用药4。磺胺嘧啶银穿透焦痂释放出银离子和磺胺嘧啶，在创面上形成一层淡灰色的薄痂，能穿过痂皮、真皮到达深部有生机的脂肪组织并积聚在创面表面及其深部均产生抗感染作用，并有收敛作用，促进创面干燥、结痂5。释放的银离子大部分与细菌的DNA结合，磺胺嘧啶与对氨苯甲酸的化学结构相似，影响细菌核酸的合成，从而抑制细菌的生长繁殖。银由于作用广谱而在抗微生物药物中独树一帜。据1978年美国科学文摘报道，银能杀灭650种不同的病原。Montes LF等6发现磺胺嘧啶银在体外能抑制人类水痘带状疱疹病毒的活性，因而用1的磺胺嘧啶银银霜局部应用治疗42例带状疱疹取得显著疗效。磺胺嘧啶银在体外抑制水痘带状疱疹病毒活性的作用与银离子有关。磺胺嘧啶银不可用于对磺胺药物过敏者，肝肾功能有损害者慎用。新生儿亦不宜应用本品，以防新生儿核黄疸的发生。磺胺类药物易产生耐药，治疗过程中需应用其他广谱抗生素，以有效地控制感染7。 皮肤是机体免疫功能的重要组成部分。重症大疱性表皮松解型药疹患者皮损面积大，表皮大片剥落，屏障功能严重破坏，容易出现感染等并发症，严重者死亡，因此加强创面处理，再积极的配合全身治疗，可大大缩短病程，减轻病人的痛苦1。包扎利于静脉穿刺时止血带直接扎在皮损上引起疼痛和皮肤撕脱。对于本病治疗的成功与否，创面的恰当处理起着十分重要的作用，这是在处理本型药疹中不可忽视的重要环节8。创面的正确处理，是预防和控制感染、减少并发症、降低病死率、缩短疗程、提高抢救成功率的关键9。 局部用磺胺嘧啶银具有使用方便、见效快、使病程明显缩短等优点，磺胺嘧啶银，不仅杀菌，且对皮肤无刺激性，又促进渗液尽快干涸结痂脱落。磺胺嘧啶银外用操作简单易行，临床效果良好，为大疱性表皮松解型药疹创面治疗提供了新途径。我们用治疗浅二度烧伤的方法治疗大疱性表皮松解型药疹，磺胺嘧啶银外涂皮损处，病程明显缩短，感染率、死亡率明显降低，瘢痕轻，疗效好，见效快，无明显副作用，与传统疗法比较，进行统计学处理，结果有显著性差异，值得推广。【参考文献】 1 彭丽辉，付美华.20例重症大疱性表皮坏死松解型药疹的护理J.当代护士 2005，5(6):61-62.2 Leenutaphong V，Sivayathorn A，Suthipipittharm P，et al. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Thailand J.Int Dermatol，1993，32:428.3 李继猛.MEBO治疗大疱性表皮松解型药疹4例报告J.中国烧伤创疡杂志2001，13(4):244-245.4 杨之俊.烧伤治疗M.上海:上海科技出版社，19859.5 潘贤，主编.新编药物实用全书M.北京:中国中医出版社，199816.6 Montes LF， Muchinik G， Fox CL Jr. Response of varicella zoster virus and herpe