贾国良--冠心病左心功能不全的介入.ppt

冠心病左心功能不全的 介入治疗 贾国良 李成祥 郭文怡 李伟杰 第四军医大学西京医院心内科,冠心病左心功能不全患者长期生存率低,CASS研究显示，冠状动脉旁路移植术（CABG）可改善远期预后。经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）如治疗成功, 则长期预后良好，但围术期严重并发症发生率,尤其是死亡率高。,冠脉内支架术可显著提高介入治疗围术期的安全性，降低远期再狭窄的发生率。因此，我们采用PTCA结合支架治疗冠心病左室功能不全。,对象和方法,对象: 冠心病左心功能不全介入 治疗104例 LVEF40%，左室造影或心脏超 声(改良 Simpson法) 伴或不伴有临床心衰症状,表1 104例冠心病左心功能不全患者特点 特点 例数 % 年龄(岁) 55.58.5（3575） 男 98 94 心肌梗塞 90 87 近期(2 月) 46 44 远期(2 月) 44 42 心绞痛 48 46 NYHA 分级 43 41 20 19 31 30 10 10 病变范围 单支病变 26 25 双支病变 32 31 三支病变 46 44 1支闭塞 52 50 LVEF（% ） 29.78.7(640),介入治疗方法,PTCA及支架植入治疗 15 例（14%，1992 年前）单纯PTCA 89例（86%，1993年后） 支架支持下的介入治疗 多支病变首先处理“罪犯”血管，尽可能同时处理其它直径狭窄70%病变，7例因病变复杂或心衰严重分两次处理。,单纯PTCA患者常规使用阿斯匹林、肝素植入支架患者 1995年以前应用阿斯匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐、肝素、华法令抗血栓治疗 1996年以后，术前3d开始使用阿斯匹林、噻氯匹啶，术后皮下注射低分子肝素（4000U，2/d）2wk-4wk。,标 准,病变成功：单纯PTCA，狭窄减轻20% 残 余狭窄率50% 植入支架， 残余狭窄率20% 病例成功：1支病变血管扩张成功，症状改善，无严重并发症（死亡、心肌梗塞、E-CABG） 完全血运重建：所有冠脉主干及其主要分支残余狭窄均70%（面积法） 临床复发：术后心绞痛或心衰症状重新出 现或加重,随 诊,所有患者出院后通过门诊复诊、电话或通信随诊 心脏事件：死亡、心肌梗塞、重复介入治疗、临床复发,统计学方法,计量资料用SD表示。计数资料组间比较采用2检验方法，计量资料自身病例对照采用配对t检验，Kaplan-Meier法估测生存率。,结 果,104例患者中，单纯PTCA32 例（31%），植入支架62例（60%，共102只），冠脉内旋切术1例（1%），旋磨术1例（1%），切割球囊3例（3%） 94例（90.4%）介入治疗成功，严重并发症2例（2.0%）：1例（1.0%）死亡，1例（1.0%）非致死性心肌梗塞，无1例E-CABG,8例 （9.6%） 治疗失败，其中 1例术后第16日发生支架血栓，引起心肌梗塞、死亡 1例术后第1日发生心肌梗塞 6例钢丝无法通过闭塞病变,治疗病变191处，173处治疗成功，成功率为90.6% 闭塞病变成功率70.7%（29/41） 狭窄病变成功率96%（144/150） （P0.05） 78例多支病变患者，21例（26.9%）血运完全重建,随诊 1-96（26.225.4）月 94例治疗成功患者，生存率为90.4%。1、2、4年估测生存率分别为93%、85%和83% 10例治疗失败者，7例（70%）存活，3例（30%）心脏性死亡,表2 94例介入治疗成功患者的长期疗效 临床事件 单纯PTCA组（%） 支架组（%） 总例数（%） 死亡 4(12.5) 5(8.1) 9(9.6) 心脏死亡 4(12.5) 4(6.6) 8(8.6) 非心脏死亡 0 1(1.6) 1(1.1) 非致死性心肌梗塞 0 2(3.1) 2(2.1) 重复介入治疗 1( 3.1 ) 4(6.5) 5(5.3) 临床复发 10(31.3 ) 15(24.2) 25(26.6) 各种心脏事件 14(43.8) 15(24.2) 29(30.9) 存活 28(87.5) 57(92.9) 85(90.4) 无事件存活 18(56.3) 47(75.8) 65(69.1),94例治疗成功患者，NYHA分级术前2.01.0，术后1.60.8（P0.01） NYHA2级56例，43例（76.8%）分级 减少1级，13例（23.4%）不变 NYHA 级38例，35例（92.1%）不变， 3例（7.9%）分级增加1级,讨 论,本研究显示，应用支架支持介入治疗104例冠心病LVEF40%，病变成功率90.6%，病例成功率90.4%，围术期死亡率1.0%，非致死性心肌梗塞发生率1.0%，无1例需E-CABG。治疗成功的心衰患者，76.8%心功能改善。随诊 (2625) 月，90.4%患者存活，其中无心脏事件存活率69.1%。,介入治疗围术期死亡率,冠心病左室功能不全患者,90%有心肌梗塞病史，76%为多支病变，52%存在闭塞病变，心脏收缩功能储备常处于耗竭状态。介入治疗过程中球囊扩张阻断血流时，心脏收缩功能下降。一旦发生冠脉急性闭塞,立即进展为心源性休克，E-CABG往往难以奏效。以往报道显示，单纯PTCA治疗左心功能不全，围术期病死率为2.4%-7%,显著高于心功能正常者,本组104例患者，严重并发症发生率仅为2%，病死率1%，明显低于以往的报道.本组86%患者在支架支持下行介入治疗，60%植入支架，仅2例（2%）发生冠脉急性闭塞，均立即成功植入支架未发生严重并发症。我们认为，广泛应用支架有效地预防和治疗急性闭塞，从而降低围术期死亡率，提高介入治疗的安全性。,介入治疗的远期疗效,以往的报道显示，冠心病左心功能不全者单纯PTCA治疗成功者，随诊2年病死率为17%-23%，与CABG疗效相近。介入治疗成功后死亡原因多为心源性，集中发生于治疗后3-9月，与再狭窄发生时间一致，推测术后病死与再狭窄有关,本组病例EF、随诊时间与以往报道相似，但死亡率仅为9.6%，低于以往报道。比较支架组和单纯PTCA组，前者心脏死亡率（7% vs 13%, p0.05）、各种心脏事件发生率（