胃肠道淋巴瘤的CT表现分析.doc

胃肠道淋巴瘤的CT表现分析【摘要】 目的：回顾性分析胃肠道淋巴瘤的CT平扫和增强表现。方法：回顾21例经胃镜活检（7例）、肠镜（3例）、手术（8例）或颈部淋巴结穿刺活检（3例）证实的胃肠道淋巴瘤的CT平扫和增强资料，分析其相关CT表现。结果：胃肠道淋巴瘤大多表现为胃肠壁的弥漫性增厚及周围淋巴结增大；动脉瘤样扩张和病灶内积气是回肠淋巴瘤的特征性表现；黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤多见于胃部，且病变厚度较其他类型淋巴瘤略薄。结论：CT是诊断胃肠道淋巴瘤的有效手段，对病变分期的判断有非常重要的价值。 【关键词】 胃肠道 淋巴瘤 体层摄影术 X线计算机Analysis of the CT Image of Gastrointestinal LymphomaZHANG DingWanzhou Hospital, Chongqing 404000, China Abstract： Objective To analyze the CT manifestation of gastrointestinal lymphoma retrospectively. Methods The CT data of 21 cases gastrointestinal lymphoma with verifield by pathology were reviewed retrospectively.To analyze the CT manifestation .Results Lymphadenopathy was found and gastrointestinal wall was diffusely thickened in the most of GI NHL; Aneurysmal dilatation and air in thelesion were the characteristic sign of ileum Lymphoma; MALT were frequently found in stomach than that in other part of gastrointestinal tract .Conclusion CT is a usefull method to diagnose gastrointestinal lymphoma, it is helpful for mapping the extension of gastrointestinal lymphoma. Key word： gastrointestinal; lymphoma; Tomography; Xray computeed 原发性胃肠道淋巴瘤较少见，约占胃肠道恶性肿瘤的14%。其中胃约占50，小肠约占2054，结肠约占46，发生于食道及直肠者罕见1。笔者就1998年1月至2006年12月我院经手术病理或内镜、穿刺活检证实的21例胃肠道恶性淋巴瘤的CT表现进行回顾性分析，探讨CT检查对原发性胃肠道淋巴瘤诊断价值。1 材料和方法1.1 一般资料1998年1月至2006年12月我院经手术病理或内镜、穿刺活检证实的21例胃肠道恶性淋巴瘤，男性12例，女性9例，年龄6岁75岁，平均47.5岁。原发于胃10例，空回肠5例，回盲部及升结肠4例，直肠1例和食道1例。1.2 方法 所有病例均行腹部CT平扫，17例加作增强扫描。采用GE sytec1600i型全身CT机，扫描参数为120 kV、160 mAs240 mAs，层厚10 mm,层距8 mm10 mm。增强扫描对比剂为碘海醇，按公斤体重计算用量。检查前禁食6 h，扫描前口服温水500 ml1000 ml,使胃肠充分扩张；病变位于小肠者扫描前30 min分次口服温水1 000 ml2 000 ml扩张小肠肠腔；病变位于结肠者检查前半天清洁灌肠，扫描前2 h6 h口服温水1 500 ml2 500 ml扩张肠腔。扫描范围从膈顶至耻骨联合。2 结果2.1 病理结果21例患者中,非霍奇金淋巴瘤16例，黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤4例，霍奇金淋巴瘤1例。免疫组织化学染色检查：B淋巴细胞来源18例，T淋巴细胞来源1例，免疫组化未标记出2例。2.2 CT表现2.2.1 浸润型本组10例，发生于胃5例、结肠2例、小肠2例和食道1例。表现为胃肠道及食管壁弥漫性或节段性增厚,管腔变窄，管壁厚度1 cm10 cm，且向外周累及大部或全部管壁。腔外轮廓大多光整，周围脂肪间隙大多清楚,管壁较柔软。1例发生于结肠者结肠壁呈节段性弥漫非对称性增厚，壁较柔软，肠管呈瘤样扩张，腔周脂肪间隙清楚（图6）。胃周脂肪肿胀不清2例；肠系膜根部有大量肿大淋巴结，并系膜肿胀2例；肝胃韧带区及腹膜后有肿大淋巴结3例。其中8例增强扫描示病变明显强化5例，轻度强化2例，无明显强化1例，肿大的淋巴结均轻度均匀强化（图1、图2、图5、图6）。2.2.2 肿块型本组7例，其中胃2例、小肠3例、结肠2例。CT主要表现呈结节状4例、息肉状2例或饼状1例,单发5例,多发2例,大小不一,直径2 cm8 cm，以等或低密度为主。发生于胃(2例)和小肠(1例)表现为腔内软组织密度肿块，边缘光滑锐利，平扫密度较均匀，增强后明显均匀强化（图3）。3例发生于小肠及结肠者表现为腔内结节表面不光整，为溃疡形成，结节呈宽基底向腔内生长，边界常较清，局部腔壁可增厚（图4）。息肉状者边界多清楚，呈窄基底突入腔内，表面多较光整。伴有腹膜后大量淋巴结肿大1例，肠系膜根部淋巴结肿大2例。病变有轻度增强，低密度区不增强5例；无增强2例，淋巴结轻度增强1例。2.2.3 溃疡型 发生于胃窦部2例。在胃壁上有1个3个不规则龛影，边界不清，病灶较浸润型局限，腔外邻近器官间隙大多清楚，腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结（图5）。轻度增强1例，无增强1例。2.2.4 混合型胃和结肠各1例。表现为局部明显增厚的腔壁上有1个或多个较大溃疡，边界不清楚，周围脂肪间隙正常或密度增高（图4、图6）。伴有肝胃韧带区肿大淋巴结1例，增强扫描病变及淋巴结轻度强化。3 讨论3.1 病理特点 原发性胃肠道淋巴瘤起自胃肠道黏膜固有层和黏膜下层的淋巴组织，其中2/3以上为非霍奇金淋巴瘤(NHL)，霍奇金淋巴瘤极为罕见，胃肠道非霍奇金淋巴瘤（GINHL）是NHL首诊时最常见的结外发病部位，在NHL中占420，有报道近年有上升趋势1。GINHL中胃最多见，其次为小肠、结肠、直肠，食道最为罕见；一般起源于B细胞，肠道的淋巴瘤亦可起源于T细胞。最常见的亚型为黏膜相关结外边缘带B细胞淋巴瘤。此类淋巴瘤一般临床表现轻微，且预后较好（5 a生存率可达5060）。近年来的研究认为胃低度恶性黏膜相关结外边缘带B细胞淋巴瘤与幽门螺杆菌慢性感染导致胃黏膜淋巴组织增生，这种增生可能会导致淋巴瘤的发生。原发小肠T细胞淋巴瘤在小肠淋巴瘤中占1025，预后不良，呈溃疡性斑块或狭窄，多见于近端小肠，而B细胞淋巴瘤常位于末端回肠，呈环形狭窄或隆起的息肉样肿物。 GINHL往往在胃黏膜固有层和黏膜下层沿器官长轴蔓延，再行向腔内、外侵犯。可以是局部单发/多发结节或肿块，局部黏膜平坦，表面可有溃疡；也可以为局部或全胃浸润，表现为局部或弥漫性黏膜增粗、胃壁增厚。病变进展可侵及邻近淋巴结或组织器官。肠道内的淋巴瘤，当肿瘤侵及固有层内的植物神经丛时，导致肠壁肌张力下降，引起管腔扩张，表现一特殊征象动脉瘤样扩张。3.2 CT表现原发性胃肠道淋巴瘤可为胃肠道单发或多发病变，表现为多发息肉样、黏膜下肿块，或黏膜下病变伴中心溃疡、浸润性、溃疡性或空腔病变。但发生于食道、胃、小肠、结肠的淋巴瘤各有不同特点。3.2.1 原发性食道淋巴瘤临床上罕见，大多发生于食道下段，发病年龄多在50岁以上3。CT表现大多为浸润型，呈环形节段性管壁增厚，管腔变窄近端管腔轻度扩张或无明显扩张，周围脂肪间隙早期均清楚。临床与CT表现无特异性，最后诊断需胃镜深部取材活检。本组1例术前诊断为食道癌（图1）。3.2.2 原发性胃淋巴瘤原发性胃淋巴瘤占全部胃肠道淋巴瘤的30%左右3。CT主要表现：浸润型最多见，表现为胃壁弥漫性或节段性增厚, 胃腔变窄，增强后胃壁强化明显。若胃壁厚度>1 cm,且向外周累及大部或全部胃壁（图2），则高度提示淋巴瘤。本组有5例有胃壁增厚表现，最厚达10 cm，平均厚度达到2.0 cm；肿块型，主要发生在胃窦部及胃体部，表现为胃腔内软组织密度肿块，边缘光滑锐利，平扫密度较均匀，增强后明显均匀强化。本组2例胃NHL表现为胃内密度均匀肿块表现（图3）；溃疡型及混合型，多见于胃窦部及胃体部，在增厚的胃壁内见不规则缺损区或出现环堤，边界多清楚，病变相对局限（图5）。易侵及胃壁肌层浆膜层至胃周脂肪间隙致其密度增高，甚至引起穿孔。3.2.3 原发性小肠淋巴瘤小肠淋巴瘤是常见的小肠肿瘤，约15%25%为多发性，好发于回肠末端。小肠淋巴瘤受累的肠段较长，可单发、多发，甚至累及整个小肠3。CT主要表现：肿块型，多发或单发软组织结节，以多发常见，可呈息肉样突入腔内为主。肿块较大者可推压邻近肠管，有的可致肠套叠，本组2例；浸润型，小肠壁呈节段性不对称增厚，病段常较长，边界不清楚，以回肠末段多见，如病变侵犯臂丛神经可出现肠管动脉瘤样扩张；溃疡型和混合型小肠淋巴瘤相对少见，常为明显增厚的肠壁或肿块内发现龛影(图4）；原发性小肠淋巴瘤常有肠系膜及腹膜后淋巴结受累，多数病变可轻度增强。3.2.4 原发性大肠淋巴瘤原发性大肠淋巴瘤罕见，在全部大肠肿瘤中仅占0.08%1%，在胃肠道淋巴瘤中约占10%。以直肠和盲肠最多见3。CT主要表现：浸润型，结肠壁呈节段性弥漫非对称性增厚，壁较柔软，肠管变窄或扩张，腔周脂肪间隙多较清楚，当肿瘤侵及肠壁神经丛也可致肠管呈瘤样扩张（图6）；肿块及混合型，为肠壁局部增厚呈块状向腔内外生长，边界不清楚，厚度可达8 cm12 cm，表面可有一个或多个溃疡；发生于直肠者多表现为息肉或结节状，本组各1例。当肿瘤沿肠系膜浸润时可见脂肪密度增高，系膜呈条状或增厚，此时常伴有腹膜后淋巴结肿大。3.3 原发性胃肠道淋巴瘤的鉴别诊断原发性胃肠道淋巴瘤的影像学表现易与胃癌（尤其是浸润型胃癌）、胃肠道间皮瘤（GIST）混淆。发生于黏膜层的胃癌可破坏黏膜层，促进黏膜下层结缔组织增生；而起源于深层淋巴组织的淋巴瘤主要促进黏膜下层肿瘤生长，结缔组织增生很少见。当胃癌表现为弥漫性胃壁增厚时，通常胃壁僵硬，胃腔狭窄；而淋巴瘤的胃壁柔软，即使弥漫型胃壁增厚，胃腔亦很少狭窄。胃癌更倾向于向外浸润(包括胰、脾、肝及周围组织)，在有明显外侵的情况下，诊断胃癌的可能性大。此外，淋巴瘤引起的胃周淋巴结增大通常比胃癌多见，尤其是引起肾门以下淋巴结增大更较后者多见。胃部间皮瘤（GIST）是常向腔外生长的肿块，亦可有中心坏死、溃疡形成或者钙化，平扫和增强密度尚均匀，但GIST一般强化较胃淋巴瘤明显。 原发性小肠淋巴瘤病变肠管的积气和肠管动脉瘤样扩张有特征性。与小肠腺癌相比，淋巴瘤好发于远端小肠，通常破坏固有肌层，引起肠管扩张，而腺癌好发于近段小肠，通常促进黏膜下层结缔组织增生，导致肠管狭窄。小肠的Crohn病也会引起肠壁的增厚，亦需与淋巴瘤鉴别，小肠的Crohn病一般为肠道多节段病变，范围较广泛，引起的系膜周围淋巴结增生一般也比较少。 结肠淋巴瘤需与结肠癌鉴别。前者肿块边缘多较清晰光滑，后者多不规则，淋巴瘤病变虽广泛，但较少向周围组织浸润。结肠癌常可伴有病变周围淋巴结增大，多大于2 c