表格式深静脉置管护理记录单的设计与应用.doc

表格式深静脉置管护理记录单的设计与应用 作者：崔冬伟、杨人懿、朱永梅、郑媛【摘要】 自行设计表格式深静脉置管护理记录单，内容包括患者姓名、床号、置管部位、置管起止时间、护理措施、局部观察情况等，通过对置管病人的护理记录，达到提高护理工作质量，减少并发症发生。 【关键词】 深静脉置管护理记录单;表格;护理管理护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，包括病情情况，护理措施和效果1。随着现代医疗技术的不断发展，现有的护理文书记录远远不能适应当前医学新技术的发展。为了加强护理文书管理，提高护理质量水平，防范护患纠纷，我们针对深静脉置管病人设计了表格式深静脉护理记录单，并于2006年7月开始应用于临床，并在使用中不断完善，收到了预期效果，现介绍如下。样表 深静脉置管护理记录单床号： 姓名： ID号：置管部位：置管时间： 年 月 日拔管时间： 年 月 日局部观察情况置管处护理日期时间 红肿痛堵管渗血渗液脱出其它签名更换敷贴签名更换肝素帽签名1 表格式深静脉置管护理记录单设计与实施1.1 深静脉置管护理记录单设计深静脉置管护理记录单主要是对住院患者深静脉置管期间的护理工作进行有计划、有安排的实施，表格式记录单依据专科特点，将病情观察内容、护理要点列入表格，护士只需依据表格中项目及内容进行记录，这样，护士既不需要书写，又能依据表格内容对病人进行观察、及时评估。1.2 深静脉置管护理记录单内容所有置管患者均用深静脉置管护理记录单。要求：(1)表格中的项目填写准确、完整。(2)每班护士都必须做到对管道的观察和护理，及时记录并签名。(3)置管处护理实施后以“已更换”进行记录，并签名。(4)置管处观察情况用“有”、“无”及在“其它”一栏内用简洁的文字说明需要补充内容。因长期置管的病人，随着个体差异、病情变化、置管时间长短等因素影响，随时观察局部情况尤其重要，而且为医生治疗也提供很好的信息。2 表格式深静脉置管护理记录单的优点2.1 表格式深静脉置管护理记录单减少了护士工作量随着目前医疗行业的不断规范，护理记录越来越多，要求也越来越详细，以表格护理记录的形式，可减少护士的文字记录，降低护士工作负荷。表格式记录单条理更清楚，填写简洁，内容详细，书写时间短，节省了护理文件记录时间，提高了工作效率，因此易受到护士的接受和执行。2.2 表格式深静脉置管护理记录单保证了护理质量深静脉置管是一种创伤性治疗，在护理过程中存在安全风险，因此在护理工作中必须有严格的管理制度。(1)通过护理记录单中“置管处护理”可提示护士工作有计划性及护理工作的确定性。(2)通过护理记录单中“局部观察情况”可提示护士对置管部位的观察重点，了解患者的病情变化过程，通过护士的观察，及时发现问题，及时处理，及时防患于未然，使每一位置管病人都能得到优质护理。2.3 表格式深静脉置管护理记录单可提高护士专科水平护士在观察和护理置管病人的过程中，不仅要掌握护理的操作技术，同时还不断了解病人疾病发生、发展情况，结合病人各自疾病的特点，才能正确的判断护理过程中出现问题的原因，通过不断的学习，从而达到提高自身业务水平。2.4 表格式深静脉置管护理记录单便于交接班在置管患者比较多的情况下， 因护士在交接班时，交接内容多，避免口头交接，表格式深静脉置管护理记录单可突出重点、简明扼要、一目了然，减少口头交接的时间，通过观察病人和查看记录单，既了解置管病人的基本情况又得到有据可依的记录，使交接班制度更具体化，更规范化。2.5 表格式深静脉置管护理记录单提高了科室的护理管理通过表格式深静脉置管护理记录单的记录可以达到：(1)对病人的管理：通过护理记录单的完成，可督促护士对置管病人进行仔细的观察和护理，使每一位置管病人在住院期间都能得到标准化的护理，减少患者并发症的发生，从而提高患者满意度。(2)对护士的管理：护士长每天可以通过对护理记录单的检查，了解每一位护士护理工作完成情况，如发现问题及时加强管理，及时改进管理措施，不断建立健全制度，使管理更规范、更有效，从细节入手，创新管理理念，使科室的护理质量得到不断的提升。2.6 表格式深静脉置管护理记录单可作为法律依据随着社会进步和法律知识的普及，人们的维权意识明显增强，患者的维权意识大大提高，而护理人员的自我保护意识和法律意识却明显滞后。护理记录作为医疗文件的重要组成部分，已成为处理医疗纠纷的重要依据。因此在病人置管期间的一切护理过程记录的详细，是保证护理质量，防范护患纠纷的关键。3 应用体会护士书写护理记录单目的不单纯是作为医患纠纷时举证倒置的依据，要重要的是提高护士能力，进而提高护理质量，促进护理工作2。实践中我们有以下体会：(1)护士可以通过表格式记录来规范护理工作的完成。(2)可通过表格式记录单提示护士观察和护理要点，及时发现问题及时解决，减少护患纠纷，提高病人满意度。(3)规范科室的护理管理，有针对性对每一位置管病人在置管期间进行护理质量的全程监控，使护理工作有计划，行为有规范，制度有落实，从细节管理中体现优质服务。(4)随时对病人的病情发展的实际情况，有如实的反应，并有完善的记录，若有医疗纠纷，可为法律诉讼提供有力证据。笔者认为，目前推行表格式护理记录，是必要的、及时的，具有很强针对性和现实意义，使护理文书书写更加科学、规范、理性，极大地减少了护士书写内容，缩短了护士书写的时间，减轻了护士负担 ，让护士有更多时间服务于病人，不仅