骨髓转移癌的临床表现及骨髓象诊断.doc

骨髓转移癌的临床表现及骨髓象诊断【摘要】 目的 探讨骨髓转移癌的来源、临床特点及骨髓象诊断。方法 对37例骨髓转移癌患者的临床表现、骨髓形态学特征、病理活检等资料进行回顾性分析。结果 37例在骨髓片中均找到转移癌细胞。30例找到原发灶，其中以肺癌（18.92%），骨癌（16.22%），肝癌（16.22%），乳腺癌（13.51%）最多见。骨髓转移癌临床表现以贫血最多见（75.68%），其次为血小板减少（64.87%），骨痛（62.16%）和发热（48.65%）。结论 对于原因不明或用原发病不能解释的贫血、血小板减少、骨痛、发热、出血的患者，骨髓穿刺做细胞学检查，对骨髓转移癌有重要的诊断价值。 【关键词】 肿瘤转移；骨髓癌；骨髓；活组织检查；诊断骨髓转移癌系指髓外的肿瘤细胞通过血液或体液循环，转移至骨髓而引起临床及血液学异常的一组疾病，但也可先于原发病而出现骨髓转移癌的表现，给临床诊断带来困难，造成误诊。现将我院1996年1月2004年12月经骨髓细胞学检查和同时做骨髓活检诊断的骨髓转移癌37例进行回顾性分析，现报道如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组37例骨髓转移癌，男28例，女9例，年龄2172岁，发病高峰在4050岁之间，其中50岁25例，50岁12例。1.2 临床表现 贫血28例，占75.68%，程度不同，以轻、中度贫血为主；骨痛23例，占62.16%，主要以腰椎、胸骨、下肢骨痛为多见，早期为间歇性钝痛，随着病情进展而呈持续性剧痛，不能耐受，部分患者全身骨骼均可疼痛，活动受限；发热18例，且无明显感染灶，体温不受抗生素影响；另外，肝肾功能异常，皮肤粘膜出血、消瘦，体重下降等症状也较多见。1.3 血象 血红蛋白55100g/L 28例，占75.68%；101120g/L 9例，占24.32%；白细胞计数4.010.0109/L 22例，占59.46%，4.0109/L 4例，10.0109/L 11例，20例外周血涂片出现中、晚幼粒细胞，16例可见有核红细胞；血小板计数10.0109/L 24例，占64.87%，全血细胞减少5例，占本组病例13.51%。1.4 骨髓象 骨髓增生活跃19例，占51.35%，明显活跃11例，占29.73%，增生减低7例，占18.92%。37例骨髓转移癌均于骨髓涂片上找到数量不等的癌细胞，呈团状、簇状或散在分布。形态学可见以下改变：团状、簇状出现的转移癌细胞常分布于片头，片尾部位，细胞互相重叠但不融合，仍能看出每个细胞的整体结构。细胞胞体较大，胞浆丰富，染深蓝色。胞核大，有切迹，核仁明显。转移癌细胞呈38个聚集分布，有的呈腺癌样排列，有的似蜂窝状排列，胞浆互相融合相连，结构模糊，核仁不明显，胞浆蓝紫色。单个散在分布的癌细胞，形态似原始样细胞，胞浆量多，深蓝色，在片中及片尾均可找到。癌细胞之间分不清界限，大多为裸核样成群出现的癌细胞团，不见胞浆，仅见细胞核及较大的蓝色核仁。癌细胞具有原发部位癌细胞特征。1.5 肿瘤来源 37例患者同时做骨髓活检，均找到转移癌细胞。原发灶：肺癌7例（18.92%），其中小细胞未分化癌4例，腺癌2例，燕麦细胞癌1例；胃癌6例（16.22%），其中腺癌5例，印戒细胞癌1例；肝癌6例（16.22%），其中肝细胞癌4例，胆管细胞癌2例；乳腺癌5例（13.51%），其中髓样癌2例，腺癌2例，鳞癌1例；肾上腺癌2例（5.41%）；前列腺癌2例（5.41%）；神经母细胞瘤2例（5.41%）；不明原因7例（18.92%）。有7例合并不同程度的骨髓纤维化，4例合并骨髓坏死。2 讨论2.1 骨髓是恶性肿瘤最常见的转移部位1。但有些病例在没有出现原发肿瘤的表现之前，已有骨髓转移的临床表现。本组资料以贫血最为常见，占75.68%，其次为血小板减少、骨骼痛、发热、出血等。贫血发生原因：骨髓红系造血被转移癌细胞侵犯；癌细胞分泌负性造血调节因子使骨髓红系干细胞或微环境受损；红细胞寿命缩短；出血；造血原料摄入不足。出血原因：骨髓巨核细胞造血受抑；原发病侵犯血管；凝血机制异常，癌性促凝物质增加，使血液处于高凝状态，从而消耗大量凝血因子，甚至诱发DIC。发热以癌性为主，感染也是原因之一。 骨髓转移癌外周血出现幼红、幼粒细胞较为常见。是因为瘤细胞浸润破坏髓血屏障，使造血组织失去本身的自我稳定而发生释放紊乱，致幼稚细胞外流及骨髓纤维化髓外造血2。本组资料中骨髓活检见骨髓转移癌合并骨髓纤维化7例，合并骨髓坏死4例，且多在这些病例的外周血中发现幼红、幼粒细胞。2.2 骨髓转移癌的临床诊断依赖于骨髓细胞学检查，骨髓涂片检查找到癌细胞是骨髓转移癌肯定诊断的依据3。值得指出的是：并不是所有的转移癌一次骨穿就能找到癌细胞，必要时将穿刺物沉渣染色检查或换部位穿刺再检。多部位穿刺涂片检查结合活检可提高诊断率。由于癌细胞浸润造成骨髓腔内细胞填塞或骨髓造血抑制细胞数过少，在穿刺时出现的“干抽”，或抽取时困难，或抽出物呈血水样，可作为骨髓转移癌的诊断参考指标之一，转移癌细胞释放的因子及毒素导致骨髓坏死及细胞退化，可作为本病的诊断参考指标之二。2.3 骨髓转移癌的诊断，直接改变病人的临床过程，影响治疗反映和生存期。有些病例因肿瘤原发灶的位置、性质不同，骨髓受累的部位和程度不尽相同，在早期原发灶小，应积极手术切除并化疗，预后是良好的。故发现骨髓转移癌后，不能放弃治疗，应积极寻找原发灶，争取治疗时机，提高生存率。 对于临床上出现原因不明的贫血、骨痛、血小板减少、发热、出血、消瘦等症状，尤其是用原发癌无法解释的患者应及时做骨髓细胞学检查和(或)活检，还可做免疫组化技术，聚合酶链反应、肿瘤标志物检查等方法检测骨髓微转移灶，有助于早期发现骨髓转移癌，制定合理的治疗方案。【参考文献】 1 王国锦，宋文秀，王富荣.以血液系统表现为首发的骨髓转移癌（附16例报告）J.天津医药，2002，30