【医学ppt课件】肾脏病理生理学

1,肾脏病理生理学,2,一、肾脏的正常功能:,(一) 泌尿功能:,尿液的生成: 肾小球的滤过、 肾小管和集合管的重吸收与 分泌 三个基本过程.,不属于肾单位,3,影响肾小球滤过的因素主要有: 1.滤过膜的通透性与面积.,滤过膜由三层结构组成: A.毛细血管内皮 B.基底膜 C.肾小囊脏层,4,2、肾小球有效滤过压:肾小球滤过作用的动力 =肾小球毛细血管血压(血浆胶体渗透压肾小囊内压),A、肾小球毛细血管血压:取决于全身动脉血压的改变.,BP:80-180mmHg 时, 稳定,GFR基本不变. 80 mmHg时,下降,有效滤过压 GFR,40-50mmHg时,GFR=0,180mmHg时,小动脉痉挛性收缩, 下降,GFR,B、囊内压:正常时比较稳定.,5,肾盂、输尿管结石肿瘤压迫,输尿管阻塞,梗阻部位以上液体潴留,囊内压,有效滤过压,GFR,C、血浆胶体渗透压:正常变动不大.,其大小取决于血浆蛋白,白蛋白含量.,全身血浆蛋白浓度明显,血胶渗压,有效滤过压,GFR,3、肾血浆流量:主要影响滤过平衡的位置. 肾血浆流量,有效滤过压,GFR,肾血浆流量,有效滤过压,GFR,6,7,(二) 肾小管重吸收 和分泌:,肾小管,近球小管,髓袢,远球小管,近曲小管,髓袢降支粗段,髓袢降支,髓袢升支,远曲小管,髓袢升支粗段,粗段,细段,粗段,细段,8,近球小管,重吸收,分泌,67%Na、K、Cl 和水85%HCO3 100%葡萄糖、氨基酸,H,髓袢,重吸收 20%Na、K、Cl,远球小管和集合管,重吸收,分泌,12%Na、Cl不等量水,不等量K、H、NH3,升支粗段的NaCl重吸收在尿液稀释和浓缩机制中有重要意义.,9,(三) 尿液的浓缩和稀释:,尿液的浓缩: 小管液中的水被重吸收而溶质仍被留在小管液中造成的.,动力来自肾髓质渗透梯度,在抗利尿激素存在时,远曲小管和集合管对水的通透性增加,小管液,浓缩尿,10,尿液的稀释:小管液中的溶质被重吸收而水不易被 重吸收造成的.,主要发生在髓袢升支粗段,主动重吸收Na、Cl,对水不通透,水不被重吸收,髓袢升支粗段小管液为低渗,体内水过剩而抗利尿激素释放被抑制时,集合管对水的通透性很低,髓袢升支粗段的小管液,流经,远曲小管和集合管时,NaCl继续重吸收,水不被重吸收,小管液渗透浓度进一步下降,11,正常人终尿的渗透压随饮水量的多少而变动.,肾的浓缩功能,体内水分多时,尿量多,尿的渗透压降低,肾的稀释功能,体内水分少时,尿量少,尿的渗透压高,发生障碍,低渗尿,等渗尿,尿比重不论体内水分多少都固定在1.010左右,原尿的渗透压和血浆渗透压相等时.,尿比重最高只能达到1.020时,12,(二) 内分泌功能:,1.肾素:,A血压,有效循环血量,肾血流量,肾入球小A压力,对小A壁牵张刺激,牵张感受器被激活,肾素分泌,GFR,滤过的Na量,致密斑Na量,激活致密斑,肾素分泌,肾交感N,13,肾素,RAAS,醛固酮合成与分泌,保Na、潴水、排K、,血容量 血管壁紧张度,血压,代偿意义,直接兴奋,14,2.前列腺素:E2、A2,扩张血管和利尿作用,强降压物质,肾损害时,PG生成,血管收缩,血压,3.促红细胞生成素:多肽类激素.,EP0,刺激,骨髓干细胞分化,原红细胞,缩短红细胞成熟时间,促进,骨髓内网织红细胞释放入血,红细胞生成,Hb合成,15,慢性肾病时,肾组织破坏严重,EP0生成,贫血,4.1-羟化酶:,维生素D3,肝细胞微粒体25-羟化酶,25-(OH)2-D3,肾皮质细胞线粒体1-羟化酶,1,25-(OH)2-D3,促进小肠吸收钙磷,促进对骨钙 动员,16,肾疾病时,1-羟化酶缺乏,妨碍1,25-(OH)2-D3合成,肠吸收钙减少,肾性骨营养不良,概念:,1、肾功能衰竭: 2、肾功能不全:,各种原因引起肾功能严重障碍时,体内虽发生代偿反应,但终因肾脏的泌尿和内分泌功能严重障碍,导致内环境紊乱和多器官功能障碍,并产生一系列临床表现,这些临床综合征就称作,17,分类: 急性肾功能衰竭与慢性肾功能衰竭.,第一节 急性肾功能衰竭( acute renal failure ARF),一、概念: 由于双肾在短时间内引起泌尿功 能急剧障碍,导致机体内环境严重 紊乱的病理过程.,18,ARF的主要临床表现:进行性氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒,伴有少尿或无尿,二、病因与分类: 传统分为三类.,(一) 肾前性因素:约占70-80%,常发生在休克早期, 有效循环血量减少是关键.,1.低血容量(失血、失液、烧伤等),低血容量性休克,2.心功能衰竭(心梗等、心源性休克）,心输出量急剧,19,3.血管床容量扩大,有效循环血量降低:,过敏性休克,败血症性休克时,血管床容量扩大,血液淤滞.,4.肝肾综合征:肝硬化,门脉淤血,有效循环血量,肾血流量,交感-肾上腺髓质系统肾素-血管紧张素系统,肾小A收缩,GFR,20,有效循环血量,肾血灌流量,肾缺血,肾前性ARF,功能性肾衰,临床特点: 1.少尿.尿量400 ml/d. 血容量,ADH,GFR,尿量,尿比重1.020,尿渗透压,21,2.尿Na浓度低:20mmol/l. 肾灌流量,Na重吸收,血a,尿a,3.氮质血症：血浆肌酐，血尿素氮明显升高。 尿肌酐在肾小球滤过后不被重吸收，大量从尿排出，尿肌酐血肌酐。 尿素氮在肾小管可部分弥散入血，所以血尿素氮升高比血浆肌酐升高更多。,22,（二）肾性因素：约占。 肾性ARF因肾脏器质性病变所致。 病变可发生在肾血管、肾小球、肾血管、肾间质等 以急性肾小管坏死（）为多见，占。,1.急性肾缺血：肾前性肾衰早期未及时治疗，持 续肾缺血，肾小管缺血坏死。 功能性肾衰,器质性肾衰,23,.急性肾中毒： 重金属：b、Hg、As等。 有机毒：四氯化碳、乙二醇、甲醇等。 药物：庆大霉素、卡那霉素、磺胺等。 生物毒：蛇毒、蜂毒、蕈毒等。 放射性造影剂：,直接损害肾小管,急性肾小管坏死,24,.肾小管阻塞： 异型输血，疟疾,红细胞大量溶解破坏,挤压综合征，创伤,肌肉溶解,血红蛋白肌红蛋白,肾小管色素管型,阻塞损伤肾小管,临床特点： 肾性肾衰可分为少尿型肾衰和非少尿型肾衰，,多见,急性肾小管坏死,25,1.肾小管有器质性病变,浓缩、稀释功能,尿比重固定.0,重吸收Na,尿a40mmol/l,2.尿常规：血尿、多种细胞管型。,3.氮质血症：,（三）肾后性因素：占。 肾以下尿路梗阻引起的ARF称为肾后性肾衰。,26,结石、肿瘤坏死组织,双侧输尿管完全梗阻,腹腔肿瘤、粘连、纤维化,输尿管外压迫梗阻,前列腺肥大、肿瘤,膀胱下梗阻,肾盂积水,肾间质压力,肾小囊内压,有效滤过压,GFR,急性肾功能衰竭,27,临床特点： .尿量突然由正常转为完全无尿，梗阻部位以上尿潴留。 .氮质血症日益加重。 及时解除梗阻，泌尿功能迅速恢复正常，早期并无器质性改变，长期梗阻，可发展为器质性病变。,三、发病机制：,急性肾衰发病的中心环节是GFR,28,(一）、肾血流灌注降低： 、肾灌注压下降：,肾缺血,取决于全身血压的变化,BPmmHg时，肾血流,肾小球毛细血管血压,有效滤过压,GFR,肾血管收缩： 、儿茶酚胺,儿茶酚胺是强烈的缩血管物质。,29,休克创伤交感,血中儿茶酚胺浓度急剧,皮质肾单位肾小球入球小收缩,肾皮质缺血,GFR,、肾素血管紧张素系统激活： 缺血,肾灌注压,刺激颗粒细胞,释放肾素,中毒,肾小管受损,a、Cl主动重吸收,原尿到达远曲小管致密斑a,激活 RAAS,AT-,肾入球小收缩,GFR,30,、前列腺素产生,肾血管收缩,肾血流,GRF,(二）肾小管阻塞：,持续缺血 大量坏死脱落细胞 各种管型 药物结晶 血红蛋白、肌红蛋白 骨髓瘤的本周蛋白,阻塞肾小管,肾小囊内压力,肾小球有效滤过压,31,（三）肾小管原尿返流：,肾缺血 药物中毒,肾小管上皮细胞广泛坏死，基膜断裂,尿液经断裂的基膜扩散到肾间质,一部分入血,未入血的尿液在肾间质积聚,间质水肿,压迫毛细血管,血流进一步减少,加重肾损害,压迫肾小管,囊内压,有效滤过压,GFR,32,(四) 肾小球超滤系数降低:,与肾小球滤过膜的通透性和总面积有关,肾缺血、中毒,肾小囊脏层上皮细胞足突融合 肾小球毛细血管细胞肿胀,滤过膜通透性,GFR,AT等缩血管物质,滤过膜上的孔减小,肾小球系膜细胞收缩,肾小球毛细血管滤过面积,33,四、临床经过与表现:根据发病后尿量多少分为 少尿型和非少尿型两类. (一) 少尿型 ARF :发病过程分为三期. 1.少尿期. 平均持续1-2周,最危险阶段.尿量减少伴 严重内环境紊乱是此期特点。,尿的变化: A.尿量: 少尿400 ml/d ， 无尿100ml/d。,B.尿比重,1.015,尿渗压 350m0sm/L，,尿Na含量40mmol/L。,34,C.尿蛋白+,D.各种管型：上皮细胞、红细胞、白细胞管型等。,水中毒：,A.原因,少尿,缺氧、酸中毒,机体分解代谢,内生水,医源性输入液体过多,体内水潴留尿Na,血Na,稀释性低钠血症,35,B.后果,循环血量,心脏负荷,充血性心衰,急性肺水肿、脑水肿,C.处理：输液,功能肾衰按需补液,器质性肾衰记录出入量严格 控制输入液体量。,36,（3）高钾血症：少尿期最危险的变化。,A.原因,尿量少，排钾少。,组织损伤，分解代谢,大量钾从细胞内释放至细胞外液,酸中毒,输入库存血,摄入高钾食物,B.后果：心率失常，心脏停搏。,37,（4）代谢性酸中毒：,A.原因,少尿，体内酸性产物蓄积。,肾小管泌H、NH3能力,HCO3重吸收,发热、感染，组织分解代谢,体内酸性产物,B.后果：心血管系统、中枢N 系统紊乱，促进高 钾血症发生。,38,（5）氮质血症：,肾衰,GFR,含氮代谢终产物如尿素肌酐等非蛋白含氮物质不能充分排出，在体内蓄积,血中非蛋白含氮物质含量超过正常时,氮质血症,39,2.多尿期: 尿量400ml/d,标志着肾功能恢复。 历时2周1个月。,发生机制,肾小球滤过功能逐渐恢复。 肾间质水肿消退，部分肾小管内管型被冲走，肾小管阻塞解除。 新生的肾小管上皮细胞功能不完善，重吸收水、钠功能低。 少尿期潴留在血中的尿素等代谢产物经肾小球大量滤出，增高小管液内的渗透压，产生渗透性利尿。,40,多尿期早期：GFR仍低于正常，氮质血症、高钾血 症、代谢性血中毒不能立即改善。 晚期：肾小管功能仍未恢复正常，可因多尿导致 脱水、低血钠、低血钾，密切观察临床变 化，及时调整摄入水电解质量。,3.恢复期：肾功能恢复正常约需3个月到1年。 肾小管浓缩功能恢复更慢，长者经过