【医学ppt课件】上消化道出血

上消化道出血,消化内科 胡阳黔,讲授目的和要求,1、掌握上消化道出血的常见病因、临床表现、诊断及治疗原则。 2、熟悉本病的鉴别诊断。 3、了解上消化道出血的主要诊断方法,上消化道出血,下消化道出血,系指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现为呕血、黑便、便血：食管、胃、肝胆、胰腺、十二指肠,屈氏韧带以下的消化道出血，常表现为便血：小肠、结肠、直肠、肛管,上消化道大量出血,出血量：短期内超过1000ml 或循环血量的20%。 临床表现：呕血、黑粪、便血 急性失血性周围循环衰竭。,病 因,上消化道疾病 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 上消化道邻近器官或组织的疾病 全身性疾病,食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等） 胃十二指肠疾病： 消化性溃疡 Zollinger-Ellison综合征 急性胃黏膜损害 胃癌 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等) 其他肿瘤(间质瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤),（一）上消化道疾病,食管溃疡,食管炎,食管癌,食管异物损伤,Mallory-Weiss tear （食管贲门粘膜撕裂综合征）,Dieulafoys Lesion （胃粘膜下恒径动脉破裂）,胃角溃疡,胃体溃疡射血,胃溃疡并血痂附着,胃癌,胃息肉,胃间质瘤,急性胃粘膜病变,胃毛细血 管扩张症,十二指肠球部溃疡,十二指肠球 部对吻溃疡,十二指肠降部溃疡出血,门静脉高压,食管胃底静脉曲张破裂,门脉高压性胃病,（二）门静脉高压,食管静脉曲张,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,门脉高压性胃病,（三）上消化道邻近器官或组织的疾病,1、胆道出血 2、胰腺疾病累及十二指肠 3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管,（四）全身性疾病,血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管 扩张等 血液病：血友病、ITP、白血病 尿毒症 结缔组织病 急性感染：流行性出血热，钩体病等 应激相关胃粘膜损伤：急性糜烂出血性胃炎， 应激性溃疡 抗凝剂过量等,临床上最常见的病因： 消化性溃疡：占3050%； 急性糜烂出血性胃炎：占20%30%； 食管胃底静脉曲张破裂: 占20%； 胃癌: 占5%,二、临床表现,1、呕血与黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、发热 4、氮质血症 5、血象,1、呕血与黑便,是上消化道出血的特征性表现 均有黑便，但不一定有呕血，取决于出血部位、量及速度 食管、胃出血：多为呕血和黑便。但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。 十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，速度快， 亦可有呕血。 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块。,呕血多呈咖啡色,血红素 正铁血红素,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁 硫化铁,胃酸,肠内硫化物,2、失血性周围循环衰竭表现,头晕 肢体冷感 乏力 心率加快 晕觉 血压偏低,一般表现,烦躁不安 面色苍白 四肢湿冷 口唇发绀 呼吸急促 血压下降 心率加快 尿量减少,严重时呈休克状态,注意：出血后常有便意，,上厕所时常发生晕厥。,carefully,！,血象,失血性贫血 出血早期可无明显变化，经34小时以上才出现贫血 正细胞正色素性贫血 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止 出血后25小时，因应激反应，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常,氮质血症,可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症. 肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高 肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留 出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。 如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭,发热,大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38，可持续35天； 机制：尚不清楚，可能为循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍； 发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,诊断思路,1.上消化道出血诊断的确立 2.出血严重程度的估计和周围循环 状态的判断 3.出血是否停止的判断 4.出血的病因诊断 5.预后估计,（一）上消化道出血诊断的确立 1、诊断根据 （1）呕血、黑便 （2）失血性周围循环衰竭表现 （3）呕吐物或粪便隐血试验强阳性 （4）Hb、RBC的实验室证据,确诊：急诊胃镜,注意：上消化道大量出血的早期识别,少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑便，仅有周围循环衰竭表现。,直肠指检可发现尚未排出的黑便， 有助于早期诊断。,1）、排除消化道以外的出血因素 （1）排除来自呼吸道出血：因大量咯血时，可吞咽入消化道而引起呕血或黑便。 （2）排除口鼻部、咽喉部出血：注意询问病史及局部检查鉴别 （3）排除进食动物血、活性碳及铋剂、铁剂、中草药等药物引起的黑便：注意询问病史及观察大便情况鉴别，一般药物所致的黑便，缺乏光泽。 2）、判断上消化道还是下消化道出血,2、鉴别诊断：,判断上消化道还是下消化道出血,（二）出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,1、根据临床表现,粪便隐血（）,黑便,呕血,全身症状,周围循环衰竭,1000ml,400500ml,250300ml/次,50100ml/日,510ml/日,出血量,出血量,胃内积血,出血量,出血量,、根据Bp、P动态观察,、根据输血、输液后的患者病情稳定情况,、体位变化：平卧坐位,BP1520mmHg、P10次/分,示血容量明显不足，需紧急输血。,SBP120次/分，伴休克表现,示严重大量出血，需积极抢救。,、Hb、RBC变化：但不能反应早期急性出血，,且受出血前有无贫血的影响。,最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现,肠道内积血需经数日(一般3天) 才能排尽，下列情况应考虑继续/再出血： （1）呕血、黑粪情况：（反复呕血，或黑粪次数增多或转为暗红色、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进） （2）周围循环衰竭的表现：经充分补液及输血后未见明显改善，或虽暂时好转又恶化 （3）实验室指标1（红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高） （4）实验室指标2（补液与尿量足够的情况下，血尿素氮仍持续升高或再次增高）,（三）、出血是否停止的判断,出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小; 既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大。,1、既往史、临床症状与体征提供重要线索 2、胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行。 3、X线钡餐检查。 4、其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查、胶囊内镜小肠出血。,（四）、出血的病因诊断,消化性溃疡出血,居消化道出血首位，青壮年人好发； 球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性； 常有慢性、周期性、节律性上疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解； 溃疡出血后疼痛减轻机制：出血后溃疡及其周充血、水肿消退；痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触；大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸； 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血； 内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性。,食管胃底静脉曲张破裂出血,骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作； 有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史； 出血后肝细胞损害加重、黄疸、腹水、肝昏迷等； 预后差，死亡率高； 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小； 亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。,急性糜烂出血性胃炎,起病急骤，常以出血为首发症状 多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后以及大量饮酒、用激素、NSAID药后 病变呈多发性糜烂或浅表溃疡 出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕 急诊内镜检查可明确,胃癌,很少大量出血，多为少量持续出血 有时溃疡型胃癌可引起大量出血 年龄多在40岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦 体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大,溃疡型胃癌,食管贲门黏膜撕裂综合征,剧烈呕吐、腹内压骤增 贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血 急诊内镜可发现,实验室检查,肝功能,血常规等,1、胃镜检查,是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法 在病情允许即休克纠正、生命体征稳定的原则下，内镜检查越早越好，多主张检查在出血后2448小时内进行，称急诊胃镜检查 可同时进行内镜止血治疗 急诊胃镜检查前所做的准备：需先纠正休克、补充血容量、改善贫血。,胃镜检查: 最常用和最可靠的方法,可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。,内镜下可分: 活动性出血：可见病灶正在渗血或喷血。 近期出血：见病灶附血凝块、血痂或病灶基底部呈黑褐色，偶可见裸露的血管或小血管断端。 非出血性病灶：能见到病灶，但无上述出血征象者，若能排除其他原因时，也可考虑为出血之所在。,内镜下Forrest分型,型,型,型,型,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血,球部对吻性溃疡,溃疡腐蚀血管,胃角溃疡A1期,胃底溃疡出血,胃角溃疡出血,2、X线钡餐检查,主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者 对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段者 检查一般在出血停止数天后进行,3、选择性腹腔动脉造影：适于胃镜检查未检出出血病灶，并有活动性出血者。若出血量0.5ml/min时，约90%患者可显示出血部位有造影剂外溢（直接征象），对小肠肿瘤和血管瘤、血管畸形的诊断最有价值。并可经导管内注射血管加压素或栓塞剂止血治疗。但是一创伤性检查，故应掌握适应征。,4、放射性核素检查：为非侵入性检查，敏感性高（94%），能检出0.05-0.1ml/min的出血灶，对胃镜检查和选择性腹腔动脉造影未能确定出血部位者可选用。本法采用静脉注射99mTc标记的红细胞，之后进行腹部扫描，依据放射性浓聚区所在部位来判断消化道出血的可能部位。但有费用较昂贵、定位不够精确的缺点，仅在一些大医院开展。,（五）、预后不良危险性增高主要因素,仅有15%-20%患者持续出血或反复出血，而主要是这类患者由于出血并发症而导致死亡。 如何早期识别再出血及死亡危险性高的患者，并予加强监护和积极治疗，成为急性上消化道大量出血处理的重点。,提示预后不良的主要因素有：,高龄患者（60岁） 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等） 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血） 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象（如暴露血管或溃疡面上有血痂）,四、治 疗 Treatment,一般急救措施,补充血容量,止血,治疗并发症,治疗原发病,治 疗 措 施,急性上消化道出血 快速评估 血流动力学状态监测 快速补液 准备输血 出血停止（80%） 继续出血（10%20%） 药物治疗 复发性出血 急诊内镜 （10%20%） 择期内镜 未明确出血部位 明确出血部位 （2448h内） 进一步评估 确定治疗 （肠镜、放射性核扫描、血管造影 剖腹探查手术） 确定治疗,急性上消化道出血病人的处理流程,治 疗,一.一般急救措施 二.积极补充血容量 三.止血措施,卧床休息 保持呼吸道通畅 吸氧 禁食 重症监护等,一、一般急救措施,二、迅速补充血容量，纠正休克,立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。 改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血。 在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血。,放在一切治疗措施之首。,紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）失血性休克：SBP90 mmHg（或较基础压下降25%），心率大于120次/min （3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。,（一）、非曲张静脉上消化道出血 （二）、食管胃底静脉曲张破裂出血,三、止血措施,1、药物治疗：抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 2、内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、止血夹 3、手术治疗 4、介入治疗：血管栓塞治疗,（一）、非曲张静脉上消化道出血,抑酸药,H2受体拮抗剂 西咪替丁（泰胃美） 雷尼替丁 法莫替丁（高舒达） 质子泵抑制剂（PPI） 奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康） 兰索拉唑（达克普隆） 潘妥拉唑 雷贝拉唑（波立特） 埃索美拉唑（耐信）,口服或胃内灌注止血药：,去甲肾上腺素8mg+生理盐水100ml/次，每24小时一次；凝血酶20004000u/次，Q24h。,胃镜下止血,直接喷洒止血药：如510%孟氏液；去甲肾上腺素；凝血酶。止血率8090%。 高频电凝止血：利用高频电的热效应可使组织蛋白凝固，血管闭塞而止血。 激光止血；激光照射于出血灶，产生热能，局部高温使组织蛋白凝固，血管闭塞而止血。 微波止血：微波照射于出血灶，产生热效应，引起蛋白凝固而止血。 热探头凝固止血：将特制的热探头，经胃镜活检孔插入胃内，在直视下接触出血灶使蛋白凝固而止血。 局部注射血管收缩剂或硬化剂；如1/10000肾上腺素、无水酒精、1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠、利多卡因、高渗盐水等等。,内镜治疗：热探头,喷射性出血 钛夹止血,3、手术治疗 内科保守治疗无效 4、介入治疗 不能耐受手术和内镜者 选择性腹腔动脉造影动脉灌注治疗：用导管向动脉内灌注垂体后叶素0.20.4u/min。或明胶海棉动脉内栓塞治疗。,1、药物止血：降门脉压；抑酸药；改善凝血机制的药物 2、三腔气囊管压迫止血:用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间进行其他有效治疗。 3、内镜治疗 ：喷洒药物，硬化剂注射，套扎(EVL) 、组织黏合剂注入。 4、外科急症手术 ：出血不止，患者肝脏储备功能为Child-pugh A级者可行断流术。 5、介入治疗 ：TIPS （经颈静脉肝内门体静脉分流术）；经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）。,（二）、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施,呕血和/或黑便,血管加压素（或生长抑素）,急症胃镜检查,止血间期急诊胃镜检查,食管静脉曲张破裂出血,心得安,套扎、硬化,TIPS,外科手术,三腔二囊管,降门脉压药,血管收缩药（使内脏小动脉和毛细血管前括约肌收缩, 门脉血流减少） 垂体后叶素 加压素 血管扩张药(主要使门脉系统及侧支血管扩张、阻力减低、从而降低门脉压）， 硝酸甘油 酚妥拉明 生长抑素（收缩内脏血管，减少门脉血流） 善宁（人工合成八肽） 施它宁（天然十四肽） 心得安（心率减慢25）,联合用药：血管收缩药+血管扩张药,气囊压迫止血,三腔二囊管,食管囊 (3545mmHg),胃囊 (5070mmHg),优点:止血确实,缺点: 痛苦 并发症多(吸入性肺炎,窒息, 食管粘膜坏死,心律失常等) 早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,预防再出血： 食管静脉曲张出血者可用内镜治疗，首选套扎，套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射； 药物治疗 ：受