【医学课件大全】老年人急性胰腺炎

老年人急性胰腺炎,武汉大学中南医院 王中丽,概述,胰腺以及周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的急性化学性炎症。 发病呈上升趋势，占老年急腹症5%7% 病情发展快，并发症多，早期休克及多器官功能衰竭 病死率20%28%,病因,国内以胆道疾病为最多，老年人最常见的病因是胆道疾病，其他原因有微血栓、肿瘤、药物等 胆道梗阻：胆结石多见；胰管梗阻、十二指肠反流等亦造成胰实质损伤 大量饮酒：欧美多见 暴饮暴食：高蛋白、高脂肪及饮酒 手术与创伤： 手术及ERCP等；老年人手术所至者占12.5%，ERCP所至者危险性高 胰腺缺血：低血压和其他原因导致低血容量；老年人对低灌注耐受差 胰腺癌：1%胰腺炎继发于胰腺癌 药物：糖皮质激素等 其他：代谢综合症、病毒感染、微血栓等,、有生物活性：淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶,正常胰腺分泌两种形式的消化酶：,胰液,十二指肠,肠肽酶,胰蛋白酶原,胰蛋白酶,各种胰消化酶激活：,、无生物活性：胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂 酶、前弹性蛋白酶、激肽释放酶原等。,激活方式：,梗阻引起急性胰腺炎发病机制,、磷脂酶A产生溶血磷脂酰胆碱和溶血脑磷 脂胰腺组织坏死；,、 激肽酶原 激肽释放酶 缓激肽、胰激肽血管扩张、通 透性增加水肿、休克；,、弹性蛋白酶血管弹性纤维水解出血、 血栓形成；,、脂肪酶胰腺和周围脂肪坏死、液化。,病理,急性水肿型：占90% 外形肿大 镜下充血、水肿和炎性细胞浸润 无出血，内外分泌腺无损伤 急性出血坏死型：少见 外形见大网膜和胰腺上散落大小、隆起的象牙斑点或斑块（钙皂） 胰实质坏死 水肿、出血和血栓形成 脂肪坏死 炎症反应,1、腹痛：95%、突然、酗酒或暴饮暴食后发病 部位：上腹中部或偏右、偏左 性质：剧烈、持续性，向腰背部带状放射，弯 腰抱膝体位 水肿型(MAP)：3-5天后缓解 坏死型(SAP) ：发展迅速、长、腹膜炎、全腹痛,机理： 炎症刺激和牵拉包膜上的神经末梢 局限性腹膜炎 累及肠道肠充气、麻痹性肠梗阻 胰管阻塞或伴随的胆囊炎、胆石症,临床表现,2、恶心、呕吐、腹胀 原因： 肠道充气，麻痹性肠梗阻、腹膜炎 酒精性：呕吐常于腹痛时出现 胆源性：腹痛发生之后,3、发热：中等度 3-5天 机理：胰腺炎症或坏死产物进入血循环，作用 于中枢神经系统体温调节中枢,发热持续不退或逐渐升高：,、坏死型； 、继发感染：胰腺脓肿、胆道感染,4、黄疸：轻者可无 原因：胆道感染、胆石症引起胆总管梗阻 肿大的胰头压迫胆总管 合并胰腺脓肿或胰腺假性囊肿压迫胆总管 合并肝脏损害,5、低血压及休克：仅见于SAP,机理：有效血容量不足：血液和血浆大量 渗出、呕吐 缓激肽类：胰舒血管素原被激活 并发感染和胃肠道出血 释放心肌抑制因子,6、水电解质及酸碱平衡紊乱 脱水 代谢性酸、碱中毒 低钾 低镁 低钙,7、其他：急性呼衰 ARDS 急性肾衰 心力衰竭 心律失常 胰性脑病,、体征：,MAP：上腹部压痛，常与主诉程度不相符,SAP：,急性腹膜炎体征 肠鸣音消失或减弱 腹水征：血性、淀粉酶增高 Grey-Turner征、Cullen征：胰酶坏死组织 及出血渗入腹壁下 上腹包块：2-4W 黄疸 手足搐搦,、病程：,MAP：轻、1W左右症状消失，可反复发作。 SAP：重，暴发性经过，猝死。如抢救有效 2-3W恢复，多伴有并发症,五、并发症,、局部并发症,1、急性液体积聚：早期，可自行吸收 2、胰腺坏死：胰腺实质弥漫性或局灶性坏死，伴 胰周脂肪坏死 3、胰腺脓肿：病后2-3W继发感染。高热不退、 腹痛、上腹肿块、高淀粉酶血症。 4、假性囊肿：病后3-4W，胰液和液化的坏死组 织在胰腺内或其周围包裹。破裂胰源性腹水,、全身并发症,1、低血压及休克 2、消化道出血 :上消化道出血、下消化道出血急性呼衰 3、败血症及真菌感染 4、慢性胰腺炎 5、高血糖、糖尿病 6、代谢异常：低钙血症、高脂血症、糖代谢异常 7、心力衰竭、心律失常 8、急性肾衰 9、胰性脑病 10、 MOF,六、实验室和其他检查,1、白细胞计数：WBC增高、N核左移,2、淀粉酶测定 血淀粉酶：6-12h 24h 48h 持续3-5 d 确诊：超过正常值3倍 疑诊：超过正常值2倍 注：、PU穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻 不超过正常值2倍 、淀粉酶的高低不一定反映病情轻重 尿淀粉酶：12-24h，持续1-2W（受尿量的影响）,3、血清脂肪酶测定,24-72h，持续7-10天 正常值：1.5U。 1.5U。 注：对就诊较晚者有诊断价值，特异性较高。,4、C反应蛋白（CRP） 组织损伤和炎症的非特异性标志物，有助于评 估与监测AP的严重性。,5、生化检查,1）高血糖症： 暂时性：胰岛素、胰升血糖素 。 持续性：10mmol/L，胰腺坏死 ，预后差。,2）低钙血症：与病情严重程度成正比。 坏死型：2mmol/L. 1.5mmol/L预后不良,3）高胆红素血症：4-7天恢复。,4）AST、LDH增高,5）高甘油三酯血症：病因或结果。,6、X线腹部平片 1）、 鉴别诊断：急腹症。 2）、AP间接征象：“哨兵袢”、“结肠切割症” 3）、肠麻痹、麻痹性肠梗阻,7、腹部B超与CT显像,B超：胰腺肿大、脓肿、假性囊肿及胆囊、 胆道情况。,CT：了解AP的严重程度，对水肿型和坏死型 的鉴别有较大的价值。,七、诊断和鉴别诊断,（一）诊断： 病史 体征 血尿淀粉酶,SAP：MAP标准+局部并发症或/和器官衰竭,以下表现应按SAP处理： 1、临床表现：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤斑点 状等休克症状 2、体征：腹膜炎征、Grey-Tuner征或Cullen征 3、实验室检查：血钙显著降低11.2mmol（无DM史）、血尿淀粉酶突然下降 4、腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性腹水,、鉴别诊断,1、消化性溃疡急性穿孔 2、胆石症和急性胆囊炎 3、急性肠梗阻 X线：液气平面 4、心肌梗死,八、治疗,、内科治疗：综合性措施,1、监护：生命体征、尿量，每日至少2次腹检 监测WBC、血尿淀粉酶、电解质、 血气分析。,2、抗休克及纠正水电解质平衡失调,3、营养支持： 全胃肠外营养（TPN）肠内营养（EN）： 增加肠道黏膜屏障，防止肠内细菌移位 胰腺坏死合并感染,4、抑制或降低胰液分泌 、禁食、胃肠减压 、生长抑素： 抑制胰酶合成和分泌 降低oddi括约肌痉挛 抑制胃泌素、胃酸与胃蛋白酶的释放 用法：100 iv 250/h 维持 3-7天 尽早使用 、抗胆碱能药：肠麻痹或高热者不宜用 、H2R拮抗剂：抑制胃酸、预防应激性溃疡,5、解痉镇痛：阿托品 度冷丁,6、抗生素：胆源性 急性坏死型 选择能通过血-胰屏障、脂溶性高的抗生素 首推：喹诺酮类+甲硝唑类 注：氨基甙类不能通过血-胰屏障,7、抑制胰酶活性 、抑肽酶： 作用：抗胰血管舒缓素，使缓激肽原不能变为 缓激肽；抑制蛋白酶、糜蛋白酶、血清素 、5-FU：抑制DNA、RNA合成、减少胰液,、内镜下oddi括约肌切开术（EST） 胆源性：胆道紧急减压、引流、去除胆石,、中医中药：良好,、外科治疗 1、腹腔灌洗,2、手术： 适应症：,1）、诊断未明确与其他急腹症难于鉴别时 2）、出血坏死型经内科治疗无效 3）、并