【医学ppt课件】新生儿及新生儿疾病

新生儿及新生儿疾病,北京大学第三医院 魏瑗,卡介苗是一种减毒活疫苗 早产、难产、伴有明显的先天性畸形的新生儿 发热、腹泻等急性传染病的患儿 心、肺、肾等慢性疾病、严重皮肤病、过敏性皮肤病、神经系统疾病的患者、以及对预防接种有过敏反映者,内容,新生儿 概述 新生儿和早产儿 早产儿呼吸暂停，肺炎，黄疸，视网膜病 先天性心脏病 常见的分类，预后 缺氧缺血性脑病 病因 预后 新生儿黄疸 病因 预后 先天性梅毒 孕期处理/生后表现/处理 新生儿红斑狼疮 处理和预后,足月儿 早产儿 过期产儿,早期新生儿 晚期新生儿 2-4周末,新生儿,正常足月儿 出生时37周GA42周，2500gBW4000g,无畸形和疾病的活产婴儿 早产儿 胎龄不足37周的活产未成熟儿,正常足月儿与早产儿外观特点鉴别 早产儿 足月儿,皮肤 发亮、水肿、毳毛多 红润、皮下脂肪丰满、毳毛少 头发 乱如绒线头 头发分条清楚 耳壳 软、缺乏软骨、可折叠、 软骨发育良好， 耳舟不清楚 耳舟成型、直挺 指甲 未达指端 达到或超过指端 乳腺 无结节或结节 4mm，平均7 mm 跖纹 足底纹理少 足纹遍及整个足底 外生 男婴睾丸未降， 阴囊皱褶 男婴睾丸已降，阴囊皱褶形成 殖器 女婴大阴唇不发育， 女婴大阴唇发育，遮盖小阴唇 不能遮盖小阴唇,早产儿 皮肤薄、红嫩发亮、水肿、毳毛多,足月儿皮肤红润、皮下脂肪丰满、毳毛少,耳壳软，缺乏软骨，头发乱如绒线头,软骨发育良好，头发分条清楚,早产儿 指甲未达指尖,足月儿 达到或超过指尖,早产儿 乳腺无结节或4mm,足月儿 结节4mm,早产儿 足底纹少,足月儿 足纹遍及足底,正常足月儿与早产儿外观特点鉴别 早产儿 足月儿,皮肤 发亮、水肿、毳毛多 红润、皮下脂肪丰满、毳毛少 头发 乱如绒线头 头发分条清楚 耳壳 软、缺乏软骨、可折叠、 软骨发育良好， 耳舟不清楚 耳舟成型、直挺 指甲 未达指端 达到或超过指端 乳腺 无结节或结节 4mm，平均7 mm 跖纹 足底纹理少 足纹遍及整个足底 外生 男婴睾丸未降， 阴囊皱褶 男婴睾丸已降，阴囊皱褶形成 殖器 女婴大阴唇不发育， 女婴大阴唇发育，遮盖小阴唇 不能遮盖小阴唇,外生殖器,正常足月儿与早产儿生理特点,呼吸系统,新生儿： 1、出生时肺内充满肺液 3035ml/kg，产道挤压1/3胎肺液排出；生后第一次啼哭,胸内负压30-80cmH2o,肺间质内毛细血管和淋巴管吸收2/3肺液排出,肺泡膨胀湿肺 2.肺储备功能不足: 肺内气道和肺泡为成人10%，肺泡表面积为成人3%；肺血管丰富含气少，含血多,3.呼吸频率快,安静时40次/分， 过速：60次/分，过慢：30次/分 4.呼吸形式腹式呼吸 5.可有呼吸暂停及节律不齐 6.呼吸道狭窄、粘膜血管丰富，纤毛运动差，炎症时易充血水肿，呼吸困难,早产儿： 1.表面活性物不足肺透明膜病 2.呼吸中枢不成熟呼吸不规则，原发性呼吸暂停 3.肺泡数量少,呼吸道粘膜上皮细胞呈扁平立方形，毛细血管与肺泡间距离大气体交换率低 4.呼吸肌发育不全咳嗽反射弱 5.肺发育不成熟、易感高压力、高浓度氧损伤机械通气易引起早产儿慢性肺疾病 6.呼吸暂停周期性呼吸,循环系统,新生儿： 出生后血液循环途径和动力学发生重大变化 主要有 : 1. 脐动静脉关闭 2. 卵圆孔关闭 3. 动脉导管关闭,心率：平均约心率120次/分，波动较大90-160次/分；早产儿安静时心率较快,平均为120-140次/分 杂音：生后1-2天听到杂音这与肺A压力血液快速流入肺部及动脉导管暂时关闭有关；相反,复杂和严重先心在新生儿期却听不到杂音 血压：足月儿血压平均70/50mmHg(9.3/6.7kPa),早产儿较低,消化系统,新生儿： 1、胃呈水平，贲门松驰，幽门张力高溢乳 2、胎粪（由羊水，胆汁，落脱上皮组成）生后24小时内排出；早产儿较迟 3、肝酶活性不足黄疸,易发药物中毒 4、肠管长、消化粘膜面积大，管壁薄、通透性高，有利于吸收，易引起中毒 5、除淀粉酶外，其余消化酶均已成熟,1.吸吮、吞咽、呛咳反射弱，胃容量小喂养困难、吸入性肺炎、窒息 2.胆酸分泌少脂肪消化吸收差 3.缺氧、喂养不当坏死性小肠结肠炎（NEC） 4.胎粪形成少、肠蠕动差胎粪排出延迟 5.肝功能不完善、葡萄糖醛酸转移酶活性低生理性黄疸重、时间长、核黄疸 6.蛋白质合成不足、肝糖元储备少低蛋白血症、水肿、低血糖,早产儿：,神经系统,新生儿： 1、新生儿脑相对较大，约重300-400g，脑占体重的10-20% （成人仅2%） 2、出生后头围生长速率每月为1.1cm,至生后40周左右逐渐减缓 3、具原始反射,可出现一些病理反射 早产儿： 肌张力低，原始反射不完全，易发脑室周围脑室内出血、脑室周围白质软化对于缺氧缺血敏感,嗜睡、肌张力低下,正常肌张力 呈屈曲状态,足月儿出生时具备一些原始反射,觅食反射（rooting reflex） 吸吮反射(sucking reflex) 握持反射(grasp reflex) 拥抱反射(Moro reflex),神经反射,神经系统成熟与胎龄有密切关系，胎龄愈小，以上原始反射愈难引出或反射不完整 抑制，肌张力低下，严重者可以发生脑瘫 生后3天后进行头颅超声检查，必要时进行MRI检查,体温,低体温 脱水热,免疫系统,特异性和非特异性免疫都不成熟 1.特异性免疫IgG能透过胎盘很少感染传染病，IgA、IgM不能通过胎盘易患呼吸道和消化道感染 2.非特异性免疫:皮肤粘膜的屏障作用差，细菌容易侵入,早产儿视网膜病,生后吸入高浓度长时间吸氧，多种合并症等均可影响其视网膜组织、干扰视网膜血管发育而产生视网膜病变，严重者可至失明,预防,控制吸入氧的浓度和吸氧的时间 监测血氧分压和氧饱和度 生后4-6周眼底检查,缺血缺氧性脑病（HIE）,围生期因缺血缺氧引起的脑部病变，主要由宫内窘迫和新生儿窒息缺氧引起,缺氧：围产期窒息，呼吸暂停，呼吸衰竭 缺血：心跳停止，周围循环衰竭，心力衰竭,病因,HIE分度,病史：窒息缺氧史 临床表现 影像学检查：头颅B超、CT、MR 了解脑损伤类型、程度、范围、演变 血气、血糖、电解质、脑心肝肾功能 脑电图,诊 断,治疗,三维持 通气，心率血压，血糖电解质 三对症 控制惊厥 降颅压 中枢症状 脑细胞代谢激活剂,预后： 轻度预后好 重度可致 新生儿死亡 脑损害（智力低下、脑性瘫痪、癫痫）,新生儿早期干预,智能 发育干预 体能 康复训练,先天性心脏病是胚胎时期心脏血管发育异常而造成的畸形，是小儿最常见的心脏病 先心病的发病率约为出生婴儿的78 VSD最多，其次是PDA、TOF、ASD,先天性心脏病,一根脐V（含A血）和两根脐A（含V血）以及胎盘与母体之间进行营养和气体的代谢是通过弥散的方式进行交换的 除脐V内是氧合血外，其他都是混合血 卵圆孔和动脉导管都正常地开放着几乎左、右心室都向全身输送血液。 胎儿肺组织处于萎陷状态，当然也就无气体交换之功能。因此只有体循环而无肺循环,单纯VSD 患儿1 岁内自行愈合率达48% , 部分ASD 与PDA 病例亦自行闭合 健康教育：避免患儿大哭, 预防和积极治疗呼吸道感染, 祛除不良因素, 竭力为患儿提供自行愈合的优良环境, 期望增加自行愈合的可能性 手术治疗：无自然愈合倾向和复杂型先心病的患儿及时转心外科就诊, 予患儿最佳手术治疗时机,最常见 生理性、病理性 危害性,新生儿黄疸,黄疸,生理性,病理性,病因 溶血因素 围产因素 母乳性,新生儿胆红素代谢特点 正常胆红素代谢 ？,生理性黄疸,胆红素产生增加 寿命、数量、其他来源,肝功能不成熟 摄取蛋白、酶活性,肠肝循环特殊性 菌群、酶活,胆红素代谢,生理性黄疸,病理性黄疸 特点？,出现早生后24h内黄疸， Bili 6mg/dl 程度重足月儿 Bili12.9mg/dl，早产儿15mg/dl 进展快Bili上升5mg/dl/d 消退慢黄疸持续时间长，24w，或进行性加重， 或退而复现。 结合胆红素增高 2mg/dl,病理性黄疸,黄疸出现时间、伴随表现,24h内：Rh、ABO溶血病，宫内感染 23d：生理性；重而持续不退病理性 45d出现或加深：感染、胎粪排泄延迟 消退延迟或持续加深：母乳性、感染性 尿黄、便白：胆道梗阻、肝炎,Rh与ABO溶血病的比较,早发型 与生理性黄疸相似，程度较重 迟发型 1w出现、2w高峰、23m消退,母乳性黄疸,未结合胆红素浓度过高透过血脑屏障 早产儿发生率2-16% 足月儿发生率1% 核黄疸死亡率75% 存活者75-90%有严重的神经系统的后遗症,核黄疸胆红素脑病,影响因素 胆红素浓度 低白蛋白 血脑屏障成熟度 合并症（缺氧、酸中毒、低血糖、低体温、感染） 高危因素：既往 技术水平，近年 早出院,核黄疸的高危因素,核黄疸临床症状分期,警告期 痉挛期 恢复期 后遗症期,肌张力减退 嗜睡 吸吮反射弱 发热 痉挛 上述症状消失 相对永久性锥体外 系统神经异常,约1224小时 约1224小时 约2周 2月后,手足徐动症 眼球运动障碍 听觉障碍 牙釉质发育不全,核黄疸后遗症-四联症,足月儿高胆治疗推荐方案,血清总胆红素水平（mg/dl） 时龄(h) 考虑光疗 光疗 光疗失败换血* 换血加光疗 72 15 17 22 25 * 胆红素升高0.5mg/dl/h,用于重症溶血病 可移去抗体、致敏红细胞 降低胆红素浓度 纠正贫血 防止核黄疸,换血疗法,酶诱导剂 苯巴比妥、尼可刹米,减少游离胆红素 白蛋白或血浆，重症早期用,抑制溶血 静脉免疫球蛋白，重症溶血病早期用,药物治疗,早诊断、早治疗 Rh溶血病 预防性光疗 尽早大剂量IVIG 换血,溶血病治疗,晚发型 - Bili15mg/dl 观察 - 15mg/dl 暂停母乳3-5天 - 20mg/dl 光疗,早发型 - 频繁喂奶 - 监测，达指征光疗,母乳性黄疸治疗,先天性梅毒,孕母早期梅毒且未经治疗时（原发、继发）其胎儿几乎均会受累，其中50胎儿发生流产、早产、死胎或新生儿死亡,CS 传播途径有 经胎盘脐静脉进入胎儿体内 感染胎盘-功能障碍致流产、死胎、死产及NCS 新生儿产时接触母亲外生殖器活动性皮损而感染 母乳喂养一般不传播，除母乳头有活动性皮损,一般表现： 早产，肝脾肿大全身皮损、贫血血小板减少； 生后3周左右出现临床症状，发育、营养差，体重不增，消瘦、反应低下，皮肤皱褶、发热、贫血、病理性黄疸、血小板减少,红斑狼疮 自身免疫性疾病， 有一定的遗传倾向， 综合性因素所致，如感染、雌激素水平及环境因素,新生儿红