前列腺增生课件

前列腺增生,泌尿外科医师的工作,彭医师,良性前列腺增生 （benign prostatic hyperplasia ),良性前列腺增生简称前列腺增生，病理学表现为细胞增生，是男性老年人常见的疾病。,BPH病因,目前公认老龄和有功能的睾丸是BPH发病的两个重要因素,双氢睾酮学说,人体内雄激素有两种形式：睾酮和双氢睾酮(DHT)。 前列腺内含有丰富的5还原酶，可以将从血液进入的睾酮转化为DHT 在前列腺内含有的雄激素90是DHT,睾酮,双氢睾酮,5还原酶,前列腺腺体增生开始于围绕尿道精阜的腺体，这部分腺体称为移行带，未增生之前仅占前列腺组织的5%。前列腺其余腺体由中央带（占25%）和外周带（占70%）组成。中央带似楔形并包绕射精管，外周带组成了前列腺的背侧及外侧部分，是前列腺癌最常发生的部位,前列腺增生的类型,增生腺体突向尿道，可使前列腺尿道伸长、弯曲、受压变窄，引起排尿困难,梗阻后为了克服排尿阻力，膀胱逼尿肌增强其收缩力，膀胱内高压，肌束逐渐代偿性肥大，形成小梁，肌束之间的空隙形成小室,膀胱假性憩室形成,膀胱壁肥厚，肌肉形成小梁，出现膀胱憩室 输尿管迂曲、扩张 肾积水：肾盂扩张，肾实质萎缩,前列腺增生导致肾积水,临床表现,早期症状：尿频，夜间更为明显 最重要的症状：排尿困难，病情发展缓慢,重点内容,一动一静，双重压迫,静态：增生的腺体直接压迫尿道 动态：膀胱颈前列腺平滑肌的肌肉紧张,英雄难过一“腺”关,梗阻症状：尿等待，尿线变细无力，射程短，排尿费力，排尿后滴沥，尿不尽感 刺激症状：尿急、尿频、夜尿增多,W.C.,国际前列腺增生症状(IPSS)评分表,在一个月内，您是否有以下症状？ 五次中：无（0分）少于一次（1分）少于半数（2分）大约半数（3分）多于半数（4分）几乎每次（5分） 1. 是否经常有尿不尽感 ？ 2. 两次排尿间隔是否经常小于两小时 ？ 3. 是否曾经有间断性排尿 ？ 4. 是否有排尿不能等待现象（憋尿困难） ？ 5. 是否有尿线变细现象 ？ 6. 是否需要用力及使劲才能开始排尿 ？ 7. 从入睡到早起一般需要起来排尿几次 ？ （增生严重程度判断：0-7分轻度；8-19分 中度；20-35分 重度）,并发症,当梗阻加重达一定程度时，过多的残余尿，逐渐发生尿潴留并出现充溢性尿失禁 前列腺增生合并感染或结石时，可出现明显尿频、尿急、尿痛症状，并可出现血尿 梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全 长期排尿困难导致腹压增高，还可引起腹股沟疝、内痔等,诊断：1.直肠指诊,直肠指检是重要的检查方法，每例前列腺增生病人均需作此项检查。 指检时多数病人可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失,重点内容,2. B 超,B超可经腹壁、直肠途径进行 可以观察到前列腺形态、结构，测定体积 发现合并的前列腺癌，结石，肾积水等 测定剩余尿,3. 剩余尿量测定,排尿后膀胱内残留的尿 正常人12ml 排尿后导尿测量或B超测量 排尿后剩余尿量大于50ml提示膀胱逼尿肌失代偿,4. 尿流率检查,尿流率指单位时间内排出的尿量 尿流率检查可以反映前列腺增生病人排尿的梗阻程度 最大尿流率15ml/s表明排尿不畅 10ml/s表明梗阻较严重，常是手术指征之一,5. 前列腺特异性抗原 （prostate-specific antigen PSA）,前列腺特异性抗原（PSA）主要用于鉴别前列腺癌 在前列腺有结节或质地较硬时十分必要,6. 其他检查,放射性核素肾图 静脉尿路造影 膀胱镜 CT MRI 不作为常规检查,鉴别诊断,1、膀胱颈挛缩 2、前列腺癌 3、神经性膀胱、逼尿肌括约肌协同失调 4、无力性膀胱（膀胱壁老化）,重点内容,膀胱颈挛缩,一般认为膀胱颈挛缩继发于炎症病变。膀胱颈部平滑肌为结缔组织所代替，可伴有炎症。膀胱颈挛缩患者有较长的下尿路梗阻病史。膀胱镜检查时，膀胱颈抬高，后尿道与膀胱三角区收缩变短。膀胱镜下见前列腺段尿道无挤压变形，尿道内口缩小。而单纯的前列腺增生腺叶突向膀胱颈部时，被柔软黏膜覆盖，膀胱三角区下陷，后尿道延长。,前列腺癌,前列腺癌尤其是导管癌类型可能以下尿路梗阻为首发症状。部分患者则是在前列腺增生的同时伴发前列腺癌，血清PSA（前列腺特异性抗原）升高，多10.0ng/ml。直肠指检前列腺表面不光滑，岩石样感觉。经直肠活检，B超引导更佳，经病理检查可明确诊断。,神经性膀胱、逼尿肌括约肌协同失调,常表现为下尿路排尿异常，尿失禁等表现。需详细询问有无外伤史，检查有无提肛反射，应依靠尿流动力学检查加以排除，如充盈性膀胱测压，尿道压力图，压力/流率同步检测 。,无力性膀胱（膀胱壁老化）,表现为尿潴留、下尿路排尿异常，大量残留尿，应与前列腺增生相鉴别，应排除损伤、炎症、糖尿病等因素，主要也通过尿流动力学检查。特别尿道压力图，压力/流率同步检测加以鉴别。膀胱压图显示膀胱压力低，无收缩压力波形等。,治 疗,等待观察 药物治疗 手术治疗 其他方法,重点内容,1. 等待观察,大多数前列腺增生病人症状较轻，不影响生活与睡眠 一般无需治疗，可等待观察。如症状加重，应选择其他方法治疗,2. 药物治疗,受体阻滞剂 5 还原酶抑制剂 植物类药,受体阻滞剂,非选择性受体阻滞剂： 酚苄明 选择性1 受体阻滞剂 短效：哌唑嗪 阿呋唑嗪 长效：特拉唑嗪、多沙唑嗪 长效超选择性1A 受体阻滞剂：坦索罗辛,解除排尿困难的动态因素 起效快,5 还原酶抑制剂,非那雄胺,解除排尿困难的静态因素 起效慢,联合用药,动静皆治 快慢结合 标本兼顾 联合用药优于单药,手术治疗的适应症,中、重度BPH患者，下尿路症状已明显影响患者的生活质量，尤其是药物治疗效果不佳，可以考虑外科治疗 当BPH导致以下并发症时，建议采用外科治疗： 1. 反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留) 2. 反复血尿，5还原酶抑制剂治疗无效 3. 反复泌尿系感染 4. 膀胱结石 5. 继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害) BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。,手术治疗途径,耻骨上经膀胱前列腺切除术,耻骨后前列腺切除术,经会阴前列腺切除术,经尿道前列腺电切术（TURP）,TURP（ transurethral resection prostate）,TURP,其他治疗,激光治疗：Nd-YAG激光有