周围血管疾病ppt课件

周围血管疾病 The Disease of peripheral Blood Vessel,血管外科简介,血管外科是一门新兴、交叉和前言的学科 20世纪以前，血管被视为禁区 1902年Carrel-三点式血管吻合术-Nobel prize 20世纪50年代，人工血管的诞生-里程碑的事件 我国情况：起步于20世纪40年代，发展于70、80年代、21世纪出现繁荣,概述,现代血管外科的历史,概述,血管外科疾病的药物治疗,抗凝疗法：肝素(代表性药物)；华法林(口服) 纤溶疗法：尿激酶；链激酶；组织型纤维蛋白 溶解酶原激活剂 抗血小板疗法(祛聚)：阿司匹林；潘生丁 降粘疗法：低分子右旋糖酐；中药提取物 扩血管疗法：前列腺素I2,概述,血管外科的范畴,血管解剖回顾,周围血管和淋巴管疾病种类繁多，主要的病理改变是狭窄、闭塞、扩张、破裂及静脉瓣膜关闭不全等。临床表现各有异同，一些关键主诉和体征，可提示诊断、判断病情。,分 类 Classification,按发病部位分为： 周围动脉疾病：如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、急性动脉栓塞、动脉瘤、雷诺氏征等。 周围静脉疾病：单纯性下肢浅静脉曲张症、血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全等。 周围动静脉联合疾病：动静脉瘘（先天性与后天性）,常见的症状和体征,疼痛(间歇性疼痛和持续性疼痛) 肿胀(静脉性和淋巴性) 感觉异常 皮肤温度改变 色泽改变 形态改变 肿块 营养性改变,（一）疼痛 肢体疼痛是常见的症状，通常分为间歇性和持续性两类,1 间歇性疼痛(三种类型),( 1 ）间歇性跛行（daudication ) ：慢性动脉阻塞或静脉功能不全时，步行时可以出现小腿疼痛，迫使病人止步，休息片刻后疼痛缓解，因此又称为“间歇性跛行”。疼痛程度不一，表现为沉重、乏力、胀痛、钝痛、痉挛痛或锐痛。从开始行走到出现疼痛的时间，称为跛行时间，其行程称为跛行距离。如行走速度恒定，跛行时间和距离愈短，提示血管阻塞的程度愈严重。 ( 2 ）体位性疼痛：肢体所处的体位与心脏平面的关系，可以影响血流状况、激发或缓解疼痛。动脉阻塞性疾病时，抬高患肢因供血减少而加重症状，伴有肢体远端皮肤苍白；患肢下垂则可增加血供而缓解疼痛，但浅静脉充盈延迟。相反，静脉疾病时，抬高患肢有利于静脉回流而减轻症状；患肢下垂则因加重瘀血而诱发或加重胀痛。 ( 3 ）温度差性疼痛：疼痛与环境温度相关。动脉阻塞性疾病时，热环境能舒张血管并促进组织代谢，减轻症状；如果后者超过了血管舒张所能提供的血液循环，则疼痛加剧。血管痉挛性疾病，在热环境下血管舒张、疼痛减轻，寒冷刺激则使血管痉挛及疼痛加重；血管扩张性疾病则在热环境下症状加重。,2 持续性疼痛严重的血管疾病，静息状态下仍有持续疼痛，又称静息痛（rest pain ）。,( 1 ）动脉性静息痛：无论急性或慢性动脉阻塞，都可因组织缺血及缺血性神经炎引起持续性疼痛。急性病变，如动脉栓塞可引起急骤而严重的持续性疼痛。由慢性动脉阻塞引起者，症状常于夜间加重，病人不能人睡，常取抱膝端坐体位，以求减轻症状。 ( 2 ）静脉性静息痛：急性主干静脉阻塞时，肢体远侧因严重瘀血而有持续性胀痛，伴有静脉回流障碍的其他表现，如肢体肿胀及静脉曲张等，抬高患肢可减轻症状。 ( 3 ）炎症及缺血坏死性静息痛：动脉、静脉或淋巴管的急性炎症， 局部有持续性疼痛。由动脉阻塞造成组织缺血坏死，或静脉性溃疡周围炎，因激惹邻近的感觉神经引起持续性疼痛。由缺血性神经炎引起的持续性疼痛，常伴有间歇性剧痛及感觉异常。,（二）浮肿 静脉或淋巴回流障碍时，组织液积聚于组织间隙，引起肢体浮肿。,1 静脉性浮肿下肢深静脉回流障碍或有逆流病变时，因下肢静脉高压使血清蛋白渗人并积聚于组织间隙，引起浮肿。其特点是浮肿呈凹陷性，以踝部与小腿最明显，通常不累及足。除浅静脉曲张外，常伴有小腿胀痛、色素沉着或足靴区溃疡等表现。抬高患肢，浮肿可以明显减轻或完全消退。 2 淋巴水肿淋巴管阻塞时，渗出的淋巴液积聚在组织间隙内，形成肢体浮肿，呈凹陷性或坚实，但具海绵状特性，即加压后凹陷，解除压迫后恢复原状。以足及踝部明显，逐渐向近侧扩展，形成范围广泛的浮肿，抬高患肢无明显改善。皮肤增厚且粗糙，后期形成典型的“象皮肿”。,（三）感觉异常主要有肢体沉重，浅感觉异常或感觉丧失等表现。,1 沉重 行走不久，患肢出现沉重、疲倦，休息片刻可消失，提示早期动脉供血不足。静脉疾病时，常于久站、久走后出现倦怠，平卧或抬高患肢后消失。 2 感觉异常 动脉缺血影响神经干时，可有麻木、麻痹、针刺或蚁行等异样感觉。小动脉栓塞时，麻木可以成为主症。慢性静脉功能不全而肿胀时间较久者，皮肤感觉往往减退。 3 感觉丧失 严重的动脉狭窄继发血栓形成，或急性动脉阻塞时，缺血肢体远侧浅感觉减退或丧失。如病情进展，深感觉随之丧失，足（上肢为腕）下垂及主动活动不能。,（四）皮肤温度改变,皮肤温度与通过肢体的血流量相关 动脉阻塞性疾病时，血流量减少，皮温降低； 静脉阻塞性疾病时，由于血液淤积，皮温高于正常； 动静脉瘘时，局部血流量增多，皮温明显升高。 小动脉强烈痉挛致指（趾）冷感， 过度舒张则感潮热。 皮肤温度的改变除病人能自我察觉外，可作皮肤测温检查。 在恒温环境下，对比测试双侧肢体对应部位的皮温，如相差2 以上有临床意义。,（五）色泽改变,皮肤色泽能反映肢体的循环状况。 1 正常和异常色泽 正常皮肤温暖，呈淡红色。皮色呈苍白色，伴有皮温降低，提示动脉供血不足。皮色暗红，伴有皮温轻度升高，是静脉瘀血的征象。 2 指压性色泽改变 如以手指重压皮肤数秒钟后骤然放开，正常者受压时因血液排入周围和深部组织而呈苍白色，放开后迅速复原。动脉缺血时，复原时间延缓。 3 运动性色泽改变 静息时正常，但在运动后肢体远侧皮肤呈苍白色者，提示动脉供血不足。 4 体位性色泽改变又称Buerger 试验：,Buerger 试验：先抬高下肢70 80 ，或高举上肢过头，持续60 秒，肢体远端皮肤保持淡红色或稍微发白，如呈苍白或蜡白色，提示动脉供血不足；再将下肢下垂于床沿或上肢下垂于身旁，正常人皮肤色泽可在10 秒内恢复，如恢复时间超过45 秒，且色泽不均匀者，进一步提示动脉供血液障碍。肢体持续下垂，正常人至多仅有轻度潮红，凡出现明显潮红或发绀者，提示为静脉逆流或回流障碍性疾病。,（六）血管形态改变,1 动脉形态改变有下列三方面征象： 动脉搏动减弱或消失：见于管腔狭窄或闭塞性改变。 杂音：动脉狭窄或局限性扩张，或在动静脉间存在异常交通，血液流速骤然改变，在体表位置听到杂音，们到震颤。 形态和质地：正常动脉富有弹性，当动脉有粥样硬化或炎症病变后，扪触动脉时，可以发现呈屈曲状、增硬或结节等变化。 2 静脉形态改变主要表现为静脉曲张。浅静脉曲张起因是静脉瓣膜破坏或回流障碍。如为动静脉瘘，常伴有皮肤温度升高，杂音及震颤。曲张静脉炎症时，局部出现硬结、压痛，并与皮肤粘连。急性血栓性浅静脉炎时，局部可们及伴触痛的索状物。 3 肿块由血管病变引起的肿块可分为两类： 搏动性肿块。提示动脉瘤或假性动脉瘤。 蔓状血管瘤。 无搏动性肿块。海绵状血管瘤。静脉性肿块具有质地柔软，压迫后可缩小的特点。淋巴管瘤呈囊性，色白透亮。,（七）营养性改变,主要有皮肤及附件营养障碍性改变，溃疡或坏疽，增生性改变等三类。 1 皮肤营养障碍性改变 由动脉缺血引起的表现为皮肤松弛，汗毛脱落，趾（指）甲生长缓慢、变形发脆。较长时间的缺血可引起肌萎缩。静脉瘀血性改变好发于小腿足靴区，表现为皮肤光薄，色素沉着，伴有皮炎、湿疹、皮下脂质硬化及皮肤萎缩 。 2 溃疡或坏疽 动脉缺血性溃疡好发于肢体远侧，趾（指）端或足跟。初为干性坏疽，继发感染后可转变为湿性坏疽。,急性缺血 急性动脉栓塞 慢性缺血 动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎 多发性大动脉炎,动脉缺血性疾病,第二节 血栓闭塞性脉管炎thromboangiitis obliterans,血栓闭塞性脉管炎,血栓闭塞性脉管炎（thromboangitis obliterans , TAO ）又称Buerger 病，是血管的炎性、节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病。首先侵袭四肢中小动静脉，以丁肢多见，好发于男性青壮年。,1.发病率 地 域 性 中国及亚洲 北方寒冷区 高发人群 男性青壮年 体力劳动者,血栓闭塞性脉管炎,脱疽是发于四肢末端，严重时趾（指）节脱落的一种慢性血管疾病。其临床特点是好发于四肢末端，以下肢多见，初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木，可伴间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患肢趾（指）坏死变黑，甚至趾（指）节脱落。西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症和糖尿病足可参照本病治疗。 脱疽的记载首见于内经灵枢痈疽篇，称之为“脱痈”。晋针灸甲乙经首先提出“脱疽”病名，但记载不详细。至明陈实功外科正宗，对脱疽的病因、症状、治疗的论述较为详细。清王洪绪外科证治全生集提出用温热药治之，创制“阳和汤”等著名方剂。马培之外科医案提出了寒热因素是脱疽的主要发病原因，更加充实了脱疽的诊断及治疗。,病因,确切病因尚未明确，相关因素可归纳为两方面： 外来因素，主要有吸烟，寒冷与潮湿的生活环境，慢性损伤和感染。 内在因素，自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。其中，主动或被动吸烟是参与本病发生和发展的重要环节。大多数病人有吸烟史，烟碱能使血管收缩，烟草浸出液可致实验动物的动脉发生炎性病变，戒烟可使病情缓解，再度吸烟病情常复发。在病人的血清中有抗核抗体存在，在患动脉中发现免疫球蛋白（IgM , IgG , IgA ）及C3 复合物，提示免疫功能紊乱与本病的发生发展相关。,血栓闭塞性脉管炎,病理过程有如下特征：, 始于动脉，然后累及静脉，由远端向近端进展，呈节段性分布，两段之间血管比较正常。 活动期为受累动静脉管壁全层非化脓性炎症，有内皮细胞和成纤维细胞增生；淋巴细胞浸润，中性粒细胞浸润较少，偶见巨细胞；管腔被血栓堵塞。 后期，炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成。动脉周围广泛纤维组织形成，常包埋静脉和神经。 虽有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因而神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变。,血栓闭塞性脉管炎,【病因病机】,脾气不健，肾阳不足，又加外受寒冻，寒湿之邪入侵而发病。 脾气不健，化生不足，气血亏虚，气阴两伤，内不能荣养脏腑，外不能充养四肢。脾肾阳气不足，不能温养四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛。四肢气血不充，失于气血濡养，故出现患肢皮肤色淡、干燥、肌肉萎缩、趾（指）甲变厚变形、趾部汗毛脱落等营养障碍征象。甚则皮肉枯槁，坏死脱落。若寒邪久蕴，则郁久化热，湿热浸淫，则患趾（指）红肿溃脓。热邪伤阴，阴虚火旺。病久正气虚不能抗邪，坏疽、高热、剧痛持续日久，可出现形体消瘦，乏力倦怠，精神疲惫，不思饮食，高热神昏等危重证候。 本病的发生与长期吸烟、饮食不节、环境、遗传及外伤等因素有关。,本病的发生以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。,血栓闭塞性脉管炎,血栓闭塞性脉管炎,临床表现和分期 患肢怕冷,皮肤温度降低 皮肤色泽苍白,或发绀 感觉异常 患肢疼痛:炎症刺激到缺血 营养障碍 动脉搏动减弱或消失 游走性浅静脉炎 干性坏疽,溃疡经久不愈,根据疾病的发展过程，临床一般可分为三期。,血栓闭塞性脉管炎,一期（局部缺血期）：,患肢末端发凉、怕冷、麻木、酸痛。间歇性跛行 。病人行走一定距离后，足底或小腿肌肉酸胀，甚而会因疼痛而被迫停步，休息片刻后症状缓解或消失，再行走同样或较短距离时，患肢酸胀疼痛再次出现。随着病情的加重，行走的距离越来越短。患足可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮色变灰，皮温稍低于健侧，足背动脉搏动减弱，部分患者小腿可出现游走性血栓性浅静脉炎。,间歇性跛行,特征性表现,二期（营养障碍期）：,患肢发凉、怕冷、麻木、坠胀疼痛，间歇性跛行加重，并出现静息痛，夜间痛甚，难以入寐，患者常抱膝而坐。患足肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾（指）甲增厚且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫红，患侧足背动脉搏动消失。,静息痛,三期（组织坏疽期）：,二期表现加重。坏疽常从足趾开始，跖底、足背或踝关节附近者较少。小面积坏疽如无感染多为干性坏疽；大面积的深层坏疽和有感染的坏疽，多呈湿性坏疽。经积极治疗，患足红肿可消退，坏疽局限，溃疡愈合。严重者会引起全身发热。病人剧痛难忍，常抱足呼叫，夜不能寐，食欲下降，形体消瘦，精神恍惚，甚则壮热神昏。,溃疡或坏疽,坏疽分为3级：,一级指局限于足趾或手指部位的坏疽； 二级指掌跖部位以下的坏疽； 三级指坏疽发展至踝（腕）关节及其上方。, 级：限于趾（指）部 级：跖趾（掌指）关节 级：踝（腕）关节,嗜烟,肢体的缺血性改变,游走性血栓性浅静脉炎,周围动脉搏动减弱或消失,血栓闭塞性脉管炎,诊断,临床表现及分期,痛！痛！痛！,夜不能寐 抚膝抱足 寝食难安 形容枯槁 度日如年 生不如死,实验室及其它辅助检查,肢体超声多普勒血流测定、动脉造影、X线摄片、CT、MRI等对判断动脉阻塞的位置，侧支血管情况和组织缺血程度，均有诊断意义。还应进行血流动力学、血流凝固学、临床免疫学及血糖、血脂等检查。,动脉造影： 可见受累血管狭窄或中断，周围有侧枝血管，而近、远端血管正常，即呈节段性改变。动脉造影直观、可靠，为确诊和手术提供依据，是不可或缺的检查手段。,检查与诊断,血栓闭塞性脉管炎,治疗,1） 绝对的忌烟 2)保暖 3)保护缺血肢体免受外伤,扩血管药物：前列腺素E1 降纤药物：降纤酶 抑制血小板凝集：阿司匹林 中药,转流手术 介入,西药 以扩血管为主的潘生丁、烟酸、罂粟碱、妥拉苏林和己酮可可碱；以抗血小板为主的苯磺唑酮、阿司匹林和盐酸氟桂利嗪；前列腺制剂：如前列腺素E1、前列腺环素等；去纤剂：如蝮蛇毒制剂、降纤酶、克栓酶制剂等。动脉硬化闭塞症还可应用降血脂、降血压等药物；糖尿病足患者，应积极控制血糖，防治感染。 手术疗法 可选用坏死组织清除术、坏死组织切除逢合术、截肢术、交感神经节切除术、血管重建术、介入疗法等。,介入治疗 经皮血管扩张成形术 （PTA） 内支架植入术,静脉动脉化,动脉,移植物,静脉,本病以辨证论治为主，但活血化瘀法贯穿本病治疗的始终，常配合静脉点滴活血化瘀药物和外治疗法。病情严重者，宜中西医结合抢救治疗。,内治,寒湿阻络 证候：患趾（指）喜暖怕冷，麻木，坠胀疼痛，多走则疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱；舌质淡，舌苔白腻，脉沉细。 治法：温阳散寒，活血通络。 方药：阳和汤加桃仁、红花、牛膝、丹参等。 血脉瘀阻 证候：患趾（指）坠胀疼痛，夜难入寐，步履艰难，患趾（指）皮色暗红或紫黯，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉搏动消失；舌质暗红或有瘀斑，舌苔薄白，脉弦涩。 治法：活血化瘀，通络止痛。 方药：桃红四物汤加炮山甲、地龙、乳香、没药等。,湿热毒盛 证候：患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫黯，浸淫蔓延，破溃腐烂；身热口干，便秘溲赤；舌质红，舌苔黄腻，脉弦数。 治法：清热利湿，活血解毒。 方药：四妙勇安汤加连翘、黄柏、丹参、川芎、赤芍、牛膝等。 热毒伤阴 证候：皮肤干燥，汗毛脱落，趾（指）甲增厚变形，肌肉萎缩，趾（指）干黑坏疽；口干欲饮，便秘溲赤；舌质红，舌苔黄，脉弦数。 治法：清热解毒，养阴活血。 方药：顾步汤加减。 气阴两虚 证候：病程日久坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜，倦怠乏力，口渴不欲饮，面色无华，形体消瘦，五心烦热；舌质淡尖红，少苔，脉细无力。 治法：益气养阴，活血通络。 方药：黄芪鳖甲汤加减。,外治,未溃期 可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷。或用当归15g、独活30g、桑枝30g、威灵仙30g，煎汤薰洗，每日1次。或附子、干姜、吴茱萸各等分研末，蜜调，敷于患足涌泉穴，每日换药1次，如发生皮肤过敏即停用。亦可用红灵酒少许揉搽患肢足背、小腿，每次20分钟，每日2次。如局部红肿，可选用金黄膏等外敷。 溃破期 溃疡面积较小者，可用上述中药熏洗后，外敷生肌玉红膏。 蚕食疗法 溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可先用冰片锌氧油（冰片2g，氧化锌油98g）软化疮面硬结痂皮，待局部脓肿渐消，坏疽软化，分期分批按疏松的程度，依次清除坏死痂皮，然后依次清除坏死的皮下组织、肌腱及腐骨，待局部炎症大部消退后再行彻底的清创术。,中成药及制剂 毛冬青（毛披树根）100200g煎水400ml，每日分2次口服。 复方丹参注射液24ml肌肉注射，每日12次；或复方丹参注射液加入生理盐水250500ml中，静脉滴注，每日1次，24周为1个疗程。 此外还有以活血化瘀为主的制剂如脉塞通、脉络宁、川芎嗪及脉管炎片等选择使用。,针刺疗法,有疏通经络、调理气血及止痛作用。上肢取合谷、内关、曲池；下肢取足三里、血海、解溪、三阴交、阳陵泉、复溜为主穴，昆仑、太溪、委中为配穴，用强刺激，留针1015分钟，亦可用治疗机通电作持续刺激。注意严重缺血区域（尤其踝关节以下）应避免针刺。,【预防与调护】,1.严格戒烟，少食辛辣炙煿及醇酒之品。 2.冬季户外工作时，注意保暖，鞋袜宜宽大舒适，每天用温水泡洗双足。 3.避免手、足部外伤。 4.患侧肢体运动锻炼可以促进肢体血液循环，方法是患者仰卧，抬高下肢4560约2030分钟，然后两足下垂床沿45分钟，同时两足及足趾向下、上、内、外等方向运动10次，再下肢平放45分钟。每日运动3次。但坏疽感染时禁用。,动脉栓塞,概论,定义： 动脉栓塞（arterial embolism ）是指动脉腔被进人血管内的栓子（血栓、空气、脂肪、癌栓及其他异物）堵塞，造成血流阻塞，引起急性缺血的临床表现。 特点：起病急，症状明显，进展迅速，预后严重，需积极处理。,栓子来源 心源性：风心、冠心等的心室壁血栓脱落 血管源性：动脉瘤内血栓、动脉粥样斑块脱落 医源性：穿刺导管折断、内膜损伤继发血栓,急性动脉栓塞,临床表现（5P ） pain 疼痛 paresthesia 感觉异常 paralysis 麻痹 pulselessness 无脉 pallor 苍白,急性动脉栓塞,临床表现,疼痛 最早出现的症状，由栓塞部位动脉痉挛和近端动脉内压突然升高引起疼痛。 皮肤色泽和温度改变 皮肤呈苍白色 。栓塞远侧肢体的皮肤温度降低并有冰冷感觉。 动脉搏动减弱或消失 感觉和运动障碍 皮肤感觉异常、麻木甚至丧失。 动脉栓塞的全身影响 栓塞动脉的管腔愈大，全身反应也愈重。,检查和诊断,皮肤测温试验 超声多普勒检查 动脉造影,影像学表现 动脉造影 动脉主干突然中断 中断处常见杯口样充盈缺损 周围很少侧支 彩超 动脉腔内血流中断 管腔内高回声物充填,急性动脉栓塞,髂动脉栓塞,腘动脉栓塞,诊断 心脏病史伴房颤 突然出现“5P”征象 影像学检查 动脉造影 彩超,急性动脉栓塞,非手术治疗,适应证： 小动脉栓塞 全身情况严重，不能耐受手术 肢体已出现明显的坏死征象 方法： 尿激酶 抗凝治疗,手术治疗,切开动脉直接取栓术 利用Fogarty球囊导管取栓,急性动脉栓塞,处理 取栓术：无坏疽、无侧支 者应尽早实施 截肢：肢体出现坏疽,动脉硬化闭塞症 （arteriosclerosis obliterans, ASO）,定义：是因为动脉壁硬化内膜增厚导致动脉狭窄甚至闭塞的一组缺血性疾病，发生在大、中动脉，引起肢体慢性缺血的临床表现。,病因病理 高危因素：三高症（血脂、血压、血糖） 吸烟 肥胖 发病机制：内膜损伤，平滑肌细胞（SMC）增殖 动脉壁脂代谢紊乱，脂质积聚 血流冲击，动脉壁慢性损伤 病理：动脉内膜粥样斑块形成中膜变性或钙化继发血栓管腔狭窄闭塞,动脉硬化性闭塞症,临床表现 缺血的Fontaine分类 麻木，发凉，皮温稍低，ABI200m, b200m 静息痛 夜间更甚 坏疽或溃疡，ABI0.3,动脉硬化性闭塞症,特殊检测,超声多普勒检查：踝/肱指数(ankle/brachial index) 正常0.91.3，0.9提示动脉缺血，0.4提示严重缺血 动脉造影：MRA、CTA、DSA（gold standard） 检查原则（简单复杂，无创有创）,主髂动脉阻塞,股浅动脉阻塞,腘动脉狭窄或阻塞,动脉硬化性闭塞症,诊断 临床表现 影像学检查,髂外动脉狭窄,髂外动脉闭塞,DSA,CTA,肢端坏疽,治 疗,非手术治疗,戒烟是首要措施 步行锻炼 即使很小的创伤也可能诱发下肢缺血坏疽；切忌不用局部取暖的设备 药物治疗：抗血小板、扩张血管、抗凝 注意：目前尚无任何一种药物能治疗ASO本身,治疗 介入治疗,PTA,治疗后恢复通畅,治疗前DSA,支架释放,动脉硬化性闭塞症,腔内球囊扩张、支架成形术,腔内治疗,经皮腔内血管成形术 （percutaneous transluminal angioplasty,PTA）,传统手术治疗,内膜剥脱术,短段的主髂动脉狭窄,旁 路 转 流,自体静脉、同种异体静脉,人工血管：解剖内、外途径,其它手术方式,腰交感神经节切除术、大网膜移植术、静脉动脉化、干细胞移植,动脉硬化性闭塞症,治疗 手术治疗,自体静脉旁路转流,人工血管转流,术前,术后,内膜剥脱术,血管旁路,干细胞移植,分离获得外周血骨髓干细胞,ASO与TAO的鉴别,下肢静脉解剖,浅静脉：大隐、小隐静脉 深静脉：胫前、胫后、腘、股浅、股 深、股总、髂外、髂总静脉 交通静脉：内踝、外踝、大腿 小腿肌肉静脉丛：腓肠肌、比目鱼肌 影响回流的因素：瓣膜、肌肉泵、静脉负压,大隐静脉：足背静脉网内侧 股静脉 无动脉伴行、无肌肉直接挤压 小隐静脉：足背静脉网外侧 腘静脉,浅 静 脉,下肢静脉系统解剖和生理 (Anatomy and physiology),1.浅静脉（superficial vein）,（一）下肢静脉,2.深静脉(deep vein)：,股总静脉 髂总静脉 下腔静脉,腘静脉,股浅静脉 股深静脉,胫前静脉 胫后静脉 腓 静 脉,解剖和生理 (Anatomy and physiology),3.交通静脉(communicating veins)： 浅静脉之间，浅深静脉之间，尤以小腿踝上 交通静脉为重要。 4.小腿肌静脉：腓肠肌V比目鱼肌V， 直接汇入深静脉,解剖和生理 (Anatomy and physiology),外膜：结缔组织（胶原纤维） 中膜：肌层-决定静脉壁强弱的主要因素 内膜：内皮细胞 下肢远侧浅、深静脉肌层较近侧薄， 但承受的静脉血柱压力却较近侧高。,解剖和生理 (Anatomy and physiology),（二）下肢静脉的静脉壁,静脉壁,（三）下肢静脉瓣膜 下肢静脉及交通支有许多向心单向开放的瓣膜，保证静脉血液由下向上、由浅入深的单向流动。,解剖和生理 (Anatomy and physiology),大隐静脉汇入股静脉处解剖,旋髂浅静脉,股外测浅静脉,腹壁浅静脉,大隐静脉主干,卵园窝,阴部浅静脉,阴部浅动脉,下肢慢性静脉功能不全,原发性下肢静脉曲张 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,下肢深静脉血栓形成,下肢静脉性疾病,Varicosity of lower extremity,原发性下肢静脉曲张,定 义：指下肢浅静脉回流障碍，淤阻扩张，变薄、伸长、迂曲而呈曲张状态的血管病变。 多发于持久站立、坐立 工作或重体力劳动者。,病因 瓣膜功能不良血液逆流静脉高压静脉扩张 1.管壁薄弱管腔扩大瓣膜关闭不全 2.瓣膜发育不良,原发性下肢静脉曲张,1.先天发育异常： 静脉瓣膜稀少或缺如，静脉壁薄弱 2.后天致病因素：浅静脉内压 增加血柱重力的因素：致静脉瓣膜承受过度压力而逐渐松驰瓣膜关闭不全 经常循环超负荷V扩张瓣膜相对关闭不全,病因,导致静脉内压增高的原因有哪些？,临床表现 1、大隐静脉多见，尤以左下肢多见。 主要表现：主要为下肢浅静脉曲张、迂曲、蜿蜓似 蚯蚓状，直立时明显。 早期：久站、久行下肢沉重发胀、小腿酸痛易疲劳。 后期：踝部肿胀和足靴区皮肤营养不良。 如：皮肤萎缩、干燥、脱毛、色素沉着、足背水肿等，轻微损伤可致经久不愈的 慢性溃疡。曲张静脉破裂可致大出血，曲张静脉易形成血栓并伴有感染性静脉炎及曲张静脉周围炎。,临床表现 单纯型单纯浅静脉曲张无并发症 并发症 血栓性静脉炎（静脉硬节，与皮肤粘连） 皮肤营养障碍（湿疹、色素沉着、溃疡） 破裂出血 交通静脉功能不全踝部肿胀，足靴区 皮肤营养障碍,原发性下肢静脉曲张,左下肢,足靴区皮肤营养不良,后期,浅静脉曲张 静脉性溃疡,下肢浅静脉曲张,三、辅助检查 1、检查应解决二个问题 静脉瓣膜功能是否良好大隐静脉瓣膜功能试验 交通支瓣膜功能试验 深静脉是否通畅 深静脉通畅试验 2、特殊检查：多普勒超声、下肢静脉造影等 下肢静脉造影是了解深静脉是否通畅瓣膜功能的最可靠与最有效的方法,大隐静脉瓣膜功能试验(Trendlenburg Test) 平卧，抬高下肢大腿根部 扎止血带站立、10秒内松止血带自上而下的静脉逆向充盈 提示：瓣膜功能不全 小隐静脉瓣膜功能试验 止血带扎腘窝部，余同大隐静脉若未开放止血带前，止血带下方的静脉30秒内充盈 提示：交通静脉瓣膜关闭不全,深静脉通畅试验(Perthes Test)： (决定是否行手术的关键) 止血带阻断大腿浅静脉的主干，连续用力踢腿或下蹲活动10余次，如浅静脉曲张更明显，张力，甚至明显胀痛，提示：深静脉不通畅,交通静脉瓣膜功能试验(Pratt Test)： 平卧，抬高下肢，大腿根部 扎止血带，然后从足趾向上至腘窝缠绕第一根绷带，再自止血带处向下缠绕第二根绷带 ，让患者站立，向下解开第一根绷带，同时向下缠绕第二根绷带。 若在2根绷带之间出现曲张静脉，提示：该处有功能不全的交通静脉。,原发性下肢静脉曲张,诊断 临床表现 影像学检查： 静脉造影 彩超,交通静脉逆流, 下肢静脉造影术： 确诊下肢静脉疾病最可靠的方法,辅 助 检 查 （二）影像学检查,静脉曲张,原发性下肢静脉曲张,鉴别诊断 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 下肢深静脉血栓形成后综合征 动静脉瘘,原发性下肢静脉曲张,治疗 非手术：弹力袜或弹力绷带 硬化剂注射 手术： 大（小）隐静脉高位结扎主干与曲张静脉剥脱 交通静脉结扎 微创手术,穿袜压迫疗法,下肢静脉曲张 大隐静脉高位结扎剥脱术,卵园窝,大隐静脉残端,阴部浅动脉,大隐静脉主干,阴部外静脉,腹壁浅静脉,旋髂浅静脉,股外侧静脉,股内侧静脉,切断大隐静脉分支,结扎后，切断大隐静脉,静脉性溃疡，术后愈合,术前,术后半年,射频手术过程,Image courtesy of Lowell Kabnick, MD,Image courtesy of Lowell Kabnick, MD,激光手术过程,Image courtesy of Lowell Kabnick, MD,激光手术过程,4、积极处理并发症： 血栓性静脉炎 湿疹和溃疡 曲张静脉破裂出血,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,病因病理 瓣膜结构薄弱，瓣膜松弛关闭不全 静脉扩张，管腔扩大，瓣膜相对关闭不全 深静脉瓣膜发育异常 小腿肌关节泵软弱,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,临床表现 轻度：浅静脉扩张，踝部轻度浮肿 中度：浅静脉曲张，下肢沉重， 色素轻度沉着 重度：浅静脉明显曲张，小腿浮肿 胀痛广泛色素，溃疡,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,诊断 静脉造影,正常瓣膜,瓣膜下透亮区消失,瓣膜下透亮区,瓣膜功能不全,大隐静脉曲张,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,诊断 彩超,股静脉瓣,瓣膜关闭,瓣膜关闭不全,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,治疗-瓣膜重建 股浅静脉瓣膜成形术,腔内,腔外,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,治疗-瓣膜重建 静脉壁环形缩窄术,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,治疗-瓣膜重建 带瓣膜静脉移植术,静脉瓣膜移位术,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,治疗-瓣膜重建 半腱肌-股二头肌袢腘静脉瓣膜代替术,肌襻舒缩活动对腘静脉起间歇性挤压作用,深静脉血栓形成,深静脉血栓形成（venous thrombosis , DVT ）是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，如未予及时治疗，急性期可并发肺栓塞（致死性或非致死性），后期则因血栓形成后综合征，影响生活和工作能力。全身主干静脉均可发病，尤其多见于下肢。,股肿病名在中医古典医藉中未见记载，对此病的论述甚少。在清唐容川血证论中“瘀血流注”的描述与本病相似。至医宗金鉴较明确地指出了本病的病因和发病特点。,【病因病机】,主要是因为创伤或产后或长期卧床，以致肢体气血运行不畅，气滞血瘀，瘀血阻于脉络，脉络滞涩不通，营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，流注下肢而发本病。,下肢深静脉血栓形成,病因病理 内膜损伤：创伤、静脉穿刺、炎症刺激 高凝状态：妊娠、产后、肿瘤 血流缓慢：卧床、血粘度增加 外来压迫：动脉和脊柱的生理压迫、肿块,下肢深静脉血栓形成,临床表现和急性期分型 中央型：髂-股静脉 周围型：股和小腿深静脉 混合型：髂-股-小腿深静脉 股青肿：伴动脉痉挛缺血 三大症状 疼痛 肿胀“股青肿” 静脉曲张,根据急性期血栓形成的解剖部位分型：, 中央型，即骼一股静脉血栓形成。起病急骤，全下肢明显肿胀，患侧骼窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高。左侧发病多于右侧。, 周围型，包括股静脉或小腿深静脉血栓形成。局限于股静脉的血栓形成，主要特征为大腿肿痛，由于骼一股静脉通畅，故下肢肿胀往往并不严重。局限在小腿部的深静脉血栓形成，临床特点为：突然出现小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重；小腿肿胀且有深压痛，作踝关节过度背屈试验可致小腿剧痛（Homan，s 征阳性）。, 混合型，即全下肢深静脉血栓形成。主要临床表现为：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、胭窝、小腿肌层都可有压痛，常伴有体温升高和脉率加速（股白肿）。 如病程继续进展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背往往出现水泡，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿），如不及时处理，可发生静脉性坏疽（图49 一9 ）。,下肢深静脉血栓形成,中央型 周围型,充盈缺损,下肢深静脉血栓形成,临床演变分型 闭塞型：病程早期，静脉腔完全闭塞 部分再通型：中期，静脉腔部分再通 再通型：后期，静脉腔基本再通，有后遗症 再发型：再通深静脉再发急性血栓形成,根据临床病程演变分型：下肢深静脉血栓形成后，随着病程的延长，从急性期逐渐进人慢性期。根据病程可以分成以下四型：, 闭塞型。疾病早期，深静脉腔内阻塞，以下肢明显肿胀和胀痛为特点，伴有广泛的浅静脉扩张，一般无小腿营养障碍性改变。 部分再通型。病程中期，深静脉部分再通。此时，肢体肿胀与胀痛减轻，但浅静脉扩张更明显，或呈曲张，可有小腿远端色素沉着出现。 再通型。病程后期，深静脉大部分或完全再通，下肢肿胀减轻但在活动后加重，明显的浅静脉曲张、小腿出现广泛色素沉着和慢性复发性溃疡。 再发型。