子宫切除术查房幻灯片课件

前置胎盘 子宫全切术 产后出血护理查房,二病区 庄春芽,基本资料,患者主诉停经28+6周，无痛性阴道出血3小时，平素月经规律，末次月经：2016.01.08，预产期：2016.10.15，现停经28+6周。孕期予外院不定期产检6次，产前血清学筛查低风险，停经22+2周时于福鼎市妇幼保健院行彩超提示“胎儿左心室强回声点，胎盘前置状态（宫颈内口见胎盘组织）”。停经24+1周时因“阴道出血”于武汉大学人民医院住院，诊断“胎盘前置状态”，予硫酸镁保胎治疗，具体不详，住院保胎期间行OGTT检查示“空腹血糖6.09mmol/l，服糖后1小时血糖7.47mmol/l，服糖后2小时血糖7.85mmol/l”，诊断为“妊娠期糖尿病”，患者出血停止后出院，出院后未饮食控制，未监测血糖。,现病史,停经25+3周，予武汉都市妇产医院行彩超提示“胎儿左心室强光斑、胎盘前置状态（胎盘完全覆盖宫颈内口）”。入院3小时前无明显诱因出现阴道流血，色鲜红，量较多，估约80ml，无凝血块，无组织排出，无下腹痛，胎动正常，无头晕、头痛、眼花，急就诊我院，拟“G6P128+6周宫内妊娠、完全性前置胎盘”收住院。 既往史:6年前因“初产臀位”于我院行剖宫产术，娩1女婴，体重2.6kg，现体健,现病史,患者因“凶险性前置胎盘”于17:20-19:00在输液、导尿、腰硬联合麻醉下行“子宫下段剖宫产术+宫腔纱布填塞术”，术毕于手术室观察过程中阴道出血多，血液凝集时间逐渐延长，术中总出血量约3700ml，患者心电监护提示生命体征尚平稳，重度贫血貌，子宫宫底位于平脐，质硬，按压宫底时阴道见持续鲜红色血流出，术后40分钟阴道出血800ml。剖宫产术后，产后大出血输血，拟再次进腹手术，行子宫切除，于2016.7.28.19:40-21:20在输液、导尿、全身麻醉下行“经腹双侧子宫动脉结扎术+全子宫切除术”。,手术经过,手术经过,术中：逐层拆线，见腹部切口渗血，拆除子宫缝线进宫腔，拔除宫纱后见宫腔下段广泛渗血，给予缝扎双侧子宫动脉，效果不佳，宫腔下段仍广泛渗血，共约300ml，决定行全子宫切除术。手术室抢救全过程：17:00-21:20共出血6100ml，输红细胞13.5单位，血浆1600ml，冷沉淀10单位，术毕随即转至ICU治疗。,病史,术后转ICU，予莫西沙星抗感染，输人血白蛋白，埃索美拉唑预防应激性溃疡，氨溴索化痰，葡萄糖酸钙、氯化钾注射液纠正电解质紊乱，维生素K1改善凝血功能等治疗。现患者生命征平稳，予转回我科。,患儿于孕28+6周因其母“凶险性前置胎盘”剖宫娩出，羊水清，胎位LOA，呈早产儿外观，1分钟Apgar评分1分（心率1分），麻醉科、新生儿科提前到场协助抢救，予气管插管、吸痰、保暖等治疗，5分钟评1分（心率1分），10分钟评1分（心率1分），出生体重1400g，因早产儿立即转儿科治疗。遂转儿科。,手术经过,1.产后出血,2.凶险性前置胎盘,3.胎盘植入,4.全子宫切除术后,术后诊断,5.妊娠期糖尿病,6.早产低体重儿,7.G6P228+6周宫内妊娠剖宫娩 LOA,术后治疗及观察,查体:T:37.0 P:72次/分 R：20次/分 Bp:111/68mmHg予拔除右侧锁骨下静脉置管。解除防管道滑脱，停止评估。,查体:T:36.9 P:73次/分 R：14次/分 Bp:106/58mmHg，神志清醒，腹部敷料干燥，腹腔引流管通畅，双下肢轻度浮肿，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。,患者麻醉未醒，面色苍白，四肢冰冷，气管插管接氧气吸入，腹腔引流管通畅，引出少量血性液，阴道未见出血。查体：体温不升 P:68次/分 R：14次/分 Bp:122/75mmHg，睑结膜稍苍白，腹部敷料干燥，腹腔引流管通畅，双下肢轻度浮肿，四肢肌张力正常，病理征未引出。,7.28,7.29,7.30,7.31,9小时入量2265ml，出量2500ml（其中尿量2300ml,腹腔引流液200ml）。,24小时总入量2218ml总出量4392ml（其中尿量4360ml，腹腔引流液32ml）,24小时尿量2218ml,查体:T:37.4 P:63次/分 R：20次/分 Bp:101/69mmHg，患者仍诉腹胀、咳嗽、咳痰，痰不易咳出，予拔除腹腔引流管，予指导有效咳痰及多饮水，予盐酸氨溴索口服液应用,术后治疗及观察,08.1,术后第4天，查体:T:37.0 P:76次/分 R：19次/分 Bp:101/70mmHg患者自动体位，面色、口唇红润，诉腹胀缓解，偶有咳嗽、咳痰,08.2,患者未诉不适，体温正常；昨日血压波动于104-120/63-76mmHg。查体：T 36.8，BP 104/63mmHg，双侧乳房无肿胀、硬结，腹部切口无红肿、渗出，腹软，腹肌软，无压痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。,08.4,术后第7天，患者诉偶有咳嗽、咳痰，痰白、量少，阴道流血少，无臭味，无畏寒、发热，无头痛、头晕等不适。今查体：T 36.4，心肺听诊无异常。双侧乳房无肿胀、硬结，乳汁分泌通畅，量多，腹部切口无红肿、无渗出，腹软，无压痛，肠鸣音正常。恶露量少，色红，无臭味。,辅助检查,备注：2016.07.28我院 胎儿彩超示：晚期宫内单活胎妊娠，头位；羊水偏少(BPD 9.4cm，HC 33.4cm，AC 33.3cm，FL 7.4cm，羊水四区指数7.2cm)。,护理诊断,有大出血的危险；与前置胎盘有关 组织灌流量改变 与失血过多、体质虚弱有关 营养失调 高于机体需要量、与血糖代谢异常有关 有胎儿受伤、窒息的危险； 予前置胎盘出血严重时，胎儿可能发生宫内缺氧以致死亡有关 潜在并发症：失血性休克 有感染的危险 与失血后贫血、全身抵抗力下降有关 有跌倒的危险 与产后出血 血红蛋白低有关,有皮肤完整性受损的危险 疼痛 与手术创伤、剖宫产麻醉消失有关 有静脉炎的危险 与锁骨下静脉穿刺有关 有下肢静脉血栓形成的危险 焦虑、恐惧 与予子宫切除及母婴安危有关 睡眠形态紊乱 知识缺乏 与缺乏手术相关知识与手术配合有关,护理诊断,护理目标,病人能正确执行预防大出血的措施，使病人不发生出血性休克。 病人阴道出血明显减少，生命征平稳，未出现口渴、尿量减少等症状。 患者疼痛减轻，或能耐受，舒适感增加。 未发生跌倒、管路滑脱、压疮和压红、下肢静脉血栓等意外。 患者未发生感染，表现为体温正常，白细胞正常，恶露量颜色正常且无异味。 加强与患者的沟通，鼓励家属多陪伴，使患者情绪稳定，心情舒适 患者能了解自身疾病及剖宫术后的相关知识,护理措施,1、保持室内通风和清洁，嘱产妇绝对卧床休息，限制探视人流，一切护理操作应轻柔、集中，减少移动病人，保持床单整洁，给患者提供安静舒适的休息环境，床边备好吸引器、抢救药品及器械。 2、做好床边交接班，加强巡视，定时观察血压、脉搏、呼吸、面色、神志、阴道出血量及子宫复旧情况，加强保暖，若持续出血量多，要积极查找出血原因，迅速止血，补充血容量，防止休克的发生，同时做好抢救的准备。 3、及时系腹带，减轻伤口张力，教会病人有效咳嗽，咳嗽时轻按伤口，采取各种措施如听音乐等，转移病人对疼痛的注意力，必要时遵医嘱给予止痛剂。,4、保持输液管、导尿管、腹腔引流管的通畅，并观察记录量、颜、性质，若有异常，及时报告医生。同时妥善固定，以防扭曲、脱落、移位。 5、每日会阴护理两次，观察病人的恶露情况，大小便后做好会阴护理。垫消毒卫生巾，勤换内衣裤。 6、医生予腹部切口换药时，观察切口有无渗血渗液，留意体温和血象的变化，遵医嘱运用抗生素，留意观察药物疗效。 7、每日监测体温4次，鼓励产妇床上活动，及早下床活动，指导家人予下肢按摩，遵医嘱气压治疗每日两次以利于恶露及时排出。术后6小时及时翻身，指导每间隔2小时翻身、拍背一次，防止皮肤受压。做好安全指导，当病情稳定后，执行如厕时，要家属搀扶，防止跌倒。,护理措施,8、定时监测血糖动态改变，告知产妇及家属糖尿病饮食知识、低血糖的症状及紧急处理步骤，避免发生不良后果。 9.腹胀 术后护理人员应劝慰患者不要呻吟、抽泣及张嘴呼吸，尽量减少过多气体进入消化道；并应鼓励、帮助患者术后早期活动，以促进肠道蠕动的恢复，同时也可防止盆腹腔粘连和下肢血栓的发生；还要指导患者，在尚未排气之前不要食用豆制品、奶制品、甜食及油腻等容易产气的食品，以免增加肠道内的积气,护理措施,10.饮食护理 一般手术后第一日可进流食，术后第二日进半流食，第三日肠道蠕动恢复后可进普食。术后患者应多注意加强营养，增加蛋白质、维生素的摄入，促进伤口愈合。增加富含铁、低糖低盐的食物，以纠正贫血，提高免疫力。尤其食物中含铁丰富的有动物肝脏、肾脏；其次瘦肉、蛋黄、鸡、鱼、虾和豆类。绿叶蔬菜中含铁较多的有苜蓿、菠菜、芹菜、油菜、苋菜、荠菜、黄花菜、番茄等。水果中以杏、桃、李、葡萄干、红枣、樱桃等含铁较多，干果有核桃，其它如海带、芝麻酱也含有铁。不吃油腻生冷、刺激性及易产气的食物，不宜食萝卜、山楂、苦瓜、橘子等有理气、活血、寒凉性食物，必要时医生的指导下口服补血药物调理 。,护理措施,11、在护理过程中，由于产后出血及子宫切除对身体的损伤很大，此时需要提供精神上的支持和心理上的疏导，要给予病人正面的信息，增强信心，增加信任感。理解、同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说，对病人及其家属进行适当的安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加病人安全感，保持情绪稳定。 健康指导,护理措施,子宫切除的患者，都存在着一定的心理反应。她们担心切除子宫会改变女性特征，发生性生活障碍，影响夫妻感情、家庭和睦。做好相关健康知识的宣教，让患者明白卵巢分泌的雌激素是维持女性形态和产生性欲的主要器官，子宫切除只会引起停经和失去生育能力，对性生活和女性特征等影响不大，日常护理中，建立与患者良好的信任关系，在适当的环境条件下与患者交流，沟通交流时注意使用尊重、倾听、同感、平等、共鸣等技巧，争取患者的信任，使心理护理达到事半功倍的效果。让她们了解子宫切除对性生活影响不大。随着性生活的顺利进行，心理障碍也会逐渐消除。,护理措施：心理护理,指导病人出院后注意休息，增加营养，告知患者不会再有月经，禁止性生活3个月并避免重体力劳动，3个月后恢复正常的工作和生活，手术后6-8周内避免提重物超过3公斤、弯腰取物及爬楼梯，禁止阴道灌洗及盆浴，可适当使用束缚带，3个月内勿久坐、长途旅行、避免瑜伽及韵律舞等易增加腹压的运动，以免骨盆腔内出血，如厕后，由前往后擦拭，注意外阴清洁，观察伤口情况，若有红、肿、热、痛或不正常的分泌物，要尽快回诊。,健康指导,护理评价,通过积极治疗和护理后，已解决的问题有 1、病人阴道出血明显减少，生命征平稳。 2、患者疼痛减轻，或能耐受，舒适感增加。 3、无发生跌倒、管路滑脱、静脉炎、下肢静脉血 栓等意外。 4、发热、切口感染，腹胀均缓解 5、情绪稳定，心情良好 6、知识缺乏部分解决,胎盘植入的概念及分类？,讨论,前置胎盘对孕产妇及胎儿的影响？,全麻手术后的护理,概念,胎盘植入是指胎盘的绒毛侵入部分子宫肌层，胎盘就像大树长了根一样，错综分散并深深地扎根于子宫肌壁内，胎盘的植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层。胎盘植入为产科少见而危重的一种并发症，可导致病人大出血、休克、子宫穿孔、继发感染，甚至死亡，过去常为了抢救病人的生命而紧急切除子宫，无论妊娠或产时、产后均不易确诊，一旦发病致严重产后出血，如不及时、果断处理，会危及产妇生命。 胎盘植入的诊断往往是产后胎盘滞留、剥离不全、剥离面大出血为主要表现。,分类 （1）粘连性胎盘：系绒毛直接附着于子宫肌层所致，有完全性与部分性粘连性胎盘二种。此种胎盘可能部分能自行剥离，但部分会残留宫腔，需行人工剥离，手术较困难，但可涉及到一部分肌层组织。 （2）植入性胎盘：绒毛侵入部分子宫肌层，植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层。病理在显微镜下可看到绒毛侵入到子宫肌层。 （3）穿透性胎盘：绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜，常可造成子宫破裂。,前置胎盘对孕妇及胎儿可造成严重的后果,1孕晚期流产：反复的阴道流血，引起胎儿供血障碍，因而导致流产、早产，其比例高达40%以上。 2造成胎位异常：由于子宫下段被胎盘所占据，使胎头不易下降，故臀位、横位较多见。并且由于脐带边缘附着多，故脐带易脱出。 3造成产后出血：由于胎盘附着于可 以扩张的子宫下段，其肌壁薄，局部充血脆弱，产后缺乏强有力的收缩及复旧，胎盘难于剥离，而导致裂伤。加之前置胎盘面积大，附着广，极易引起大出血，其产后出血发生率比正常产妇高3倍。 4产后感染：病人多有贫血、产后抵抗力低，同时胎盘附着面低，局部恢复慢，产后容易发生感染。,1. 床旁备有氧气导管，吸引器，哇盘，纱布，血压计，听诊器，开口器，舌钳等用物。 2. 患者返回病房后，给予取枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管，清醒后根据病情改变卧位。 3. 保持呼吸道通畅，舌根下坠时可将下颌托起用舌钳将舌拉出，必要时可放通气管，分泌物过多时用吸引器吸出，如呕吐