宽qrs波心动过速的鉴别诊断课件

宽QRS心动过速 的鉴别诊断,辽宁医学院心内科 张 英 杰,前言（定义 起源分类）,宽QRS波心动过速 是指QRS波时限 120ms，频率100bpm的心动过速 80%室性心动过速（起源于His束以下） 室上性心动过速（起源于His束以上）,分叉,室上速伴差传 束支阻滞 旁路前传 其他（高钾、抗心律失常药物、严重心肌缺血和左室肥厚）,前 言,依据V1导联宽QRS波形分为 右束支阻滞型 （right bundle branch block,RBBB,V1导联QRS以正向波为主） 左束支阻滞型 （left bundle branch block,LBBB,V1导联QRS以负向波为主）,前 言（形态分类）,V1导联QRS形态,LBBB V1 V5,RBBB V1 V5,就图论图忽视病史和体检 了解各种诊断流程图，但临床应用能力差 根据血液动力学情况做出臆测诊断 （Morady et al. JAMA 1995，254：27902792）,宽QRS诊断的常见误区,【White先生的悲剧】,64岁的White先生因“突发心悸2小时”送入医院急诊室 入院时，轻度的短促呼吸，无胸痛。既往：高血压 体检：有些焦虑但自感“舒适”，血压110/70mmHg，心律规整155次/分。除了“偶尔颈静脉压增高”外无其它心衰体征 心电图显示其频率145次/分规整的节律，QRS波160ms（见图1），无患者以往的心电图用于分析 诊断：室上性心动过速？室性心动过速？ 就在患者准备静脉注射腺苷时，心动过速自动转复为频率为75次/分的窦性心律。经过1小时的观察，患者临床状态稳定，护送病人回家并知其诊断为室上性心动过速，并安排患者预约心脏科医生 两周后，White先生再发心悸，很快出现短促呼吸并晕倒 家属呼叫911，当复苏人员到达时，White先生已经出现了顽固性心室颤动，窦性节律再也未能恢复,图1 心电图因为BP稳定诊断为室上性心动过速,宽QRS波心动过速正确诊断的重要性,最佳的长期治疗依赖于正确的初始诊断 误诊有时会导致灾难性的后果,病史的价值,提供诊断线索 病史越长（3y）SVT可能越大 最有价值的病史 合并MI、HF高度提示VT,MI宽QRS心动过速 ，VT可能性98 MI在先，宽QRS心动过速在后， VT可能性几乎100,体检的重点,寻找AV分离的体征 静脉炮A波 S1的强弱不等 逐次心搏间的SBP不等 心电监护下增加迷走神经张力 心动过速突然终止SVT？ 显露AF/Af 显露VA的房室传导,心电图的鉴别诊断作用,心 电 图,（1）应提供尽可能满足分析需要的心电图资料 心动过速的12导联心电图（肢导联电轴，胸导波形） 加做12个长描导联（寻找P波和分析P与QRS关系） 、V1 必要时应加做食管导联（有助于显示P波） 发作前（或后）的心电图 （2）分析方法 找P波，明确P波与QRS的关系 分析QRS波特征（时间、电轴和波形） 发作前后心电图对照分析（有否早搏、束支阻滞、预激综合征及与WCT时QRS波形的关系）,心电图分析（1）分析P与QRS的关系,逆P数量少于QRS数量 STT形态不规则 心室夺获和室性融合波 食管导联心电图,重点房室分离（难，占2050% ）,心电图长条记录有助于发现房室分离,V：A2：1传导,室房分离的间接征象STT不规则,心室夺获和室性融合波,VT,融合波（F）,夺获（C）,心电图分析 （2）分析QRS特征,QRS时间：呈RBBB型0.14s LBBB型0.16s QRS电轴：重度右偏（-180-90） LBBB型伴电轴右偏（+90+180） 胸前导联QRS波同向性 QRS波形特征不符合典型RBBB和LBBB,支持VT,心电图分析 （3）发作前后心电图,窦性心律QRS波形 室内阻滞且与WCT时相同（束支折返室速除外） 有预激表现，且预激波方向与WCT时初始向量方向一致 早搏波形 有室早且波形与WCT时相同，支持VT 有房早伴室内差异传导，且波形与WCT时相同，支持SVT诊断,基线和宽QRS波心动过速心电图呈对侧束支阻滞模式,如果患者窦性心律时为右束支传导阻滞，心动过速时为左束支传导阻滞，心动过速很有可能不是室上性心动过速伴左束支阻滞差异性传导,宽QRS波心动过速QRS波较基础心电图QRS波窄,在这种情况下，基础心电图一定有非常宽的束支阻滞图形，心动过速时较窄的QRS波可能是心动过速起源于间隔部（近乎同时激动左右心室）或较早进入希浦系统 基于这些考虑，一旦出现这种不常见的现象提示宽QRS波心动过速的原因为室性心动过速,心电轴极度右偏几乎肯定为VT,胸前导联QRS负向同向性几乎100VT,胸前导联QRS正向同向性大多数VT,Brugada 流程图,否,均无RS图形,RS间期100ms,房室分离,V1V2与V6符合VT图形,SVT伴室内差异性传导,VT,VT,VT,VT,是,是,是,是,否,否,否,V1-V6,流程图,RS型指真正的RS波，不是QR，QRS，R或rsR RS间期指R波至S波最低点，不是S波终点,左/右束支阻滞V1的标准形态,左/右束支阻滞的标准形态,LBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征,RBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征,根据Brugada 流程图诊断,根据Brugada 流程图诊断,根据Brugada 流程图诊断,根据Brugada 流程图诊断,根据Brugada 流程图诊断,VT与经旁路前传的SVT鉴别,Brugada流程图2 前提：已用前述Brugada流程图1排除SVT伴差传，拟诊VT者,V4V6的QRS主波向下,是,VT,否,V2V6任何一个出现QR形,是,VT,否,QRS波群多于P波,否,是,VT,旁路前传SVT,预激合并房颤具有3项特征表现心室率极快/RR绝对不整,VT？SVT？,A：VT B：VT C: 旁道前传SVT,VT？SVT？,Vereckei新4步流程图,特发性室性心动过速,具有特征ECG，可通过RFCA根治,约占所有室速的10 右室特发室速多起源于右室流出道（RVOT） 左室特发室速多起源于左室间膈面,单形性IVT的临床特征,猝死罕见：心动过速心肌病,右室流出道特发VT的ECG特征,、aVF导联呈高幅R形态（L/R室流出道） 胸前导联QRS呈典型LBBB形态 导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关（低幅多相RVOT间隔部）；R形态RVOT游离壁,起源于右室流出道VT,起源于右室流出道VT,左室间隔面特发VT的ECG特征,起源于HisPurkingje系统的左后分支区域 V1导联QRS呈右束支阻滞形态 QRS宽度多在0.110.14s之间 电轴左偏或极度右偏 可有室房分离或非固定1：1关系 这ECG特征不是100可排除SVT伴差传，只是SVT合并“RBBB左前分支阻滞”这种特殊机会少 易误诊为SVT，关键是要有诊断意识,起源于左室间隔面特发VT1,起源于左室间隔面特发VT2,起源于左室间隔面特发VT3,起源于左室间隔面特发VT4,起源于左室间隔面特发VT5,Differential Diagnosis of Wide QRS complex-a personal viewpoint,Differential Diagnosis of Wide QRS complex-a personal viewpoint,粗略浏览ECG，观察有无VT的特征性图形,胸前导联QRS波是否具有同向性（正向同向者排除经旁路前传SVT） 额面电轴是否极度右偏 是否起源右室流出道或左室间隔面特发VT 是否为房颤经旁路前传,仔细寻找室房分离的证据 胸前导联有无RS图形，并测量RS间期是否100ms,在熟练掌握鉴别要点的同时，必须认识到任何指标都有“例外”，应强调综合分析。避免将有意义的指标变为误诊