心脏手术麻醉ppt课件

,心脏手术麻醉,一、缩窄性心包炎 二、先天性心脏病 三、瓣膜病 四、冠心病 五、体外循环心血管手术的特殊问题,内 容,一、缩窄性心包炎,病情特点与估计 结核菌和化脓菌-纤维膜 受到束缚和压迫-CO 肺循环淤血-通换气功能 腔静脉回流受阻 临床症状各有不同 体征-慢性病、全身状况差 检查-X线/CT/心超/ECG,病情特点与估计 结核菌和化脓菌-纤维膜 受到束缚和压迫-CO 肺循环淤血-通换气功能 腔静脉回流受阻 临床症状各有不同 体征-慢性病、全身状况差 检查-X线/CT/心超/ECG,一、缩窄性心包炎,术前准备 慢性病，情况差，针对具体情况积极纠正 特殊准备 胸、腹水-可抽吸 病因治疗-抗结核、抗炎 呼吸循环辅助设施 备妥术中监测设备,一、缩窄性心包炎,麻醉方法 麻醉前用药-不引起呼吸循环抑制为准 诱导：及其！严密监测，缓慢诱导 原则-影响最小、剂量最小、速度最小 维持：影响循环轻（静吸复合或静脉复合） 管理：严格管理液量；洋地黄、利尿剂； 心律失常；通气不影响回心血量。 术后：ICU,二、先天性心脏病,病情特点 新生儿和儿童常见病 病因：胚胎发育异常、环境或遗传等 分类：根据有无分流,二、先天性心脏病,室缺：左向右的分流量 缺损面积（正比） 左右心室压力差（正比） 病程-缺损大小和肺血管阻力； 心内膜炎、肺炎；心功不全，心衰； 双向分流，艾森曼格综合征。,二、先天性心脏病,PDA：左向右 分流量-粗细、压差、肺血管阻力 心脏-左室做功容量心肌肥厚 肺脏-阻力逐渐肺动脉高压，艾森曼格 ASD 分流量-缺损大小、房压差、心室充盈阻力 心脏-扩大肺动脉扩大 肺脏-阻力逐渐肺动脉高压，艾森曼格,二、先天性心脏病,F4：紫绀型先心病首位 心脏畸形-肺动脉流出道狭窄、室缺 主动脉骑跨、右室肥厚 肺动脉狭窄-愈严重-SPaO2 肺动脉狭窄-右室肥厚-收缩时右向左， 舒张时双向分流； 缺氧征象-杵状指/趾、RBC 代酸、侧支循环（肺A与其它A）,二、先天性心脏病,术前估计与准备 病情估计与准备（全身状况与准备） 心理 病情重者-强心利尿；补液 合理禁饮食 麻醉前用药-安静、无哭闹 器材用具准备：注意小儿专用 术中监测 无创； 有创； 化验监测-HCT/血气/电解质/胶渗压/ACT,二、先天性心脏病,麻醉方法 麻醉药物 诱导-肌注(不合作、病情重、紫绀严重) 静脉诱导(能合作者、左右分流均可) 吸入面罩诱导(心功能好，左向右) 插管-注意小儿解剖特点，与成人不同 维持-吸入、静脉或静吸复合,二、先天性心脏病,麻醉方法 输血输液 输液-脱水或过多；尿量0.51ml/kgh 输血-病情轻、10%以内可不输 HB术前高者科急性血液稀释自体输血 机血回输或超滤回输 NO 可降低肺动脉高压,三、瓣膜病,是多见病 原因较多：风湿性、非风湿性、先天性 老年性退变、冠脉硬化。 风心病 累及瓣膜 侵犯附属结构（瓣膜环、腱索、乳头肌） 胶原纤维结缔组织化基质部非化脓性炎症,三、瓣膜病,病理生理特点 二尖瓣狭窄 左室充盈不足，心排血量受限； 左房压力及容量超负荷； 肺动脉高压； 右室压力超负荷致功能障碍或衰竭； 多伴心房纤颤。,三、瓣膜病,病理生理特点 二尖瓣关闭不全 左室容量超负荷； 左房扩大； 右心衰竭、肺水肿； 左室低后负荷； 多伴心房纤颤。,三、瓣膜病,病理生理特点 主动脉瓣狭窄 排血受阻，左室超负荷，心排出量受限； 左室明显肥厚或轻度扩张； 左室顺应性下降； 心室壁肥厚伴有心内膜下缺血； 心肌做功增大，心肌需氧增加。,三、瓣膜病,病理生理特点 主动脉瓣关闭不全 左室容量超负荷； 左室肥厚、扩张； 舒张压下降，降低冠状动脉血流量； 左室做功增加。,三、瓣膜病,病理生理特点 联合瓣膜病 常见原因-风湿热或感染性心内膜炎； 心功能不全症状多属综合性； 前一个部分掩盖或减轻后一个症状。,三、瓣膜病,术前准备 病人准备：心理；术前治疗； 麻醉前用药（嗜睡状态，消除恐惧） 麻醉前考虑：心率；前后负荷； 心肌收缩力；心率失常 麻醉药物选择：全面考虑； 麻醉前考虑+心肌氧耗,三、瓣膜病,麻醉管理 诱导：谨慎+严密监测； 不过度抑制。 维持：吸入；静脉；静吸复合 心功能差以芬太尼为主； 心功能较好者以吸入麻醉药为主。 减少术中出血，尽量少用库血。,四、冠心病,病理生理 缺血性心脏病：指心肌相对或绝对缺血而 引起的心脏病。 冠心病：因冠脉粥样硬化及冠状动脉痉挛 引起的缺血性心脏病。 心肌氧供需失衡：心率加快； 心肌收缩力增强； 心室壁张力增加。,四、冠心病,术前评估与准备 临床征象与检查 心理状态 心功能评估：运动 ECG：有Q波心梗-透壁心梗； 无Q波心梗-非透壁或心内膜下心梗 超声：EF、心脏舒张功能 冠脉造影、X线、生化标志物,四、冠心病,术前评估与准备 手术危险因素 术前治疗与用药检查 避免心绞痛发作 中重度高血压-降压治疗，直至术前 糖尿病-控制血糖 禁烟2周；无呼吸道感染。 检查长期用药并调整,四、冠心病,麻醉管理 原则：严格掌握冠心病麻醉特点， 合理复合用药原则来完成手术。 （冠心病麻醉特点：保持氧供需平衡， 避免氧供减少，氧耗增减。） 麻醉前用药：减轻恐惧不安心理 吗啡+东莨菪碱 抗高血压抗心绞痛药物,四、冠心病,麻醉管理 CPB下冠脉搭桥手术麻醉 诱导：咪唑、依托咪酯、芬太尼、肌松剂 维持：较大剂量芬太尼， 辅以丙泊酚低浓度吸入； CPB高血压可给予麻药或降压药。 停CPB 后：处于氧债偿还阶段，可防治。,四、冠心病,麻醉管理 危重冠心病人的辅助循环 改善心功能 方法：主动脉内球囊反搏（IABP） 人工泵辅助 心室辅助泵 微型轴流泵,四、冠心病,术后管理 保证氧供 减少氧耗 早起发现心肌梗死 术后镇痛,五、CPB心血管手术的特殊问题,心肌保护 停跳液-益于代谢、活动，超微