护理文书书写规范课件

护理文件书写规范 2014年3月 （护理部第八次修订）,护理文件书写规范 1、护理文书的书写应客观、及时、真实、完整，使用蓝钢笔或碳素墨水笔。 2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。各眉栏填写完整，不漏页、漏项，使用规定的点、线、圈。,3、内容简明扼要，重点突出，表达准确，不主观臆断；文字工整，语句通顺，字迹清晰，避免重复，标点符号正确，书写者签全名。签名应清晰易辨，不得潦草。,5、实习护士或试用期护理人员书写的护理文件，应当经过本院医疗机构合法执业护士或值班护士长审阅、修改并签全名，并保持原记录清楚、可辨。进修护士应由接收进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。 6.上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的病历的责任。修改时，应当注明日期，修改人签名，并保持原记录清楚、可辨。 7.护理文件的记录应在患者人院后按要求完成。,护 理 文 书 内 容 一、 体 温 单 二、护理记录：精神科监护记录 （2）特别护理记录单 三、交 班 本 四、(护理动态观察单，护理查房） 五、医 嘱 单 六、各种治疗单,一、体温单填写要求 体温单分为甲、乙两种体温单，用于绘制或记录患者体温、脉搏，患者入院、出院、手术、死亡、转科、转院时间及患者的其他情况，如呼吸次数、大小便、出入液量、血压、体温等。在患者住院期间，体温单排列在住院病案首页，以便于查阅。,（一）体温单眉栏部分： 1、用蓝钢笔填写眉栏各项：姓名、性别、年龄、科别、病室、住院号、入院日期等。 2、住院日期栏：在首页第一日或新的年度开始日，应填写年、月、日；在新的月份开始日，应填写月、日；其他只填日。年、月、日之间用“”相连。数据一律用阿拉伯数字表示。 3、“住院日数”栏：自入院当日连续用阿拉伯数字填写至出院当日。,4、“手术日期”栏：主要填写手术或分娩后日 期，以手术或分娩的次日为手术或分娩后第一 天，依次填写至14天为止。若在14天内行第二次手术，则停写第一次手术日数，在第二次手术当日填写II-0，依次填写到14日为至。,（二）体温单中栏部分： 1、在体温单4042之间的相应时间栏内，用红钢笔纵行填写入院、手术、分娩、转科、转院、出院、死亡及时间，一律用中文写。例：死亡十时三十四分。如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。时间采用二十四小时制.转入时间由转入病区填写，如“转入 *时*分”。,2、体温、脉搏、呼吸的测量次数，除医嘱要求外，应按常规执行。体温的绘制：腋温“X”，相邻的两次间的体温用蓝色实线相连。体温、脉搏与体温单的各线重叠时，也要画连线。 3.不发热者：一般病人每天常规测量体温一次（14：00） 。,4.发热者：体温在37.538.9者，每日测量四次（6Am、10Am、2pm、6pm）；体温在39以上，每日测量六次（6Am、10Am、2pm、6pm、10pm、2Am）；体温恢复正常（37.5以下）三天后，改测体温每日一次；物理或药物降温，半小时后复测体温，画在降温前同一纵格内，以红圈“O”表示，并用红色虚线与降温前的体温相连，再次测得的体温仍与降温前的体温相连。（体温达到38.5 及以上者须行物理或药物降温）,5.如果病人体温突然上升或下降后，复测符合，在原体温单上方用蓝笔以小写英文字母 “v”(Verified)表示核实。 体温不升者，在35线处用蓝笔划一蓝“.”，并在蓝点下划箭头“”符号表示，长度不超过2小格，符号顶端与相邻温度连线。,6.脉搏的绘制:以红“”表示,相邻脉搏之间一红色实线相连。脉搏和体温重叠时,先画体温符号,再用红笔在体温符号外画“O”;脉搏短绌时,心率以红“O”表示,相邻心率以红线相连,在脉搏与心率两线间用红笔画直线相连. 呼吸记录:呼吸要蓝钢笔,阿拉伯数字填写,相邻两格上下错开。,7.患者因外出进行诊疗活动以及请假或拒测等原因未测常规体温，应交下一班护士补测并记录在返回的时间。当日未补测体温,应据实在35以下纵向用蓝笔注明“外出”“请假”“拒测”，前后两次体温不连线自然断开。 （若遇病人请假离院或者外出未测者，在34-35 相应时间栏内填上请假或外出，留空格(断开)不予连线。）,（三）体温单底栏部分： 底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入量、其他等，用蓝钢笔填写。数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位。,1、大小便次数：每天在规定（14:00）询问24小时内的大小便次数，填在相应格内。如无大小便，则以“0”表示，如连续3日未解大便时，须了解原因，再做处理。经灌肠后大便1次以1/E表示；灌肠后无大便，则以0/E表示；若因手术需要对已大便的病人灌肠，灌肠前后各大便一次用11/E表示；大便失禁或腹泻用来表示。不能自行排尿者，行导尿后以“尿量/C”表示，即“C”作分母。导出的尿液（毫升数）作分子。,2、摄入液量及排出量（ml）：记24小时出入量者，每日早晨七时总结24小时出入量，并记录前一日相应栏内。根据护理记录上统计的出入量分别将24小时入量、出量记录在体温单上前一日相应栏内。,3、血压的测量：对新入院患者须及时测量血压（mmHg），以后根据病情及医嘱测量，并记录于相应栏目内。 4、体重的测量：新入院患者应测体 重（kg），以后根据病情及医嘱测量，并记录在当日相应栏内。因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填上“卧床”。,5、皮试栏：填写皮试阳性及过敏反应的药物名称，各种药敏试验结果，阳性用红钢笔书写药名。如：青霉素（阳性）（药物过敏者病历上及小白板有明显标记）。 6、其他：作为机动，内容根据病情填写，如：特别用药、腹围（cm）、身高（cm）等。,我院生命体征测量书写要求： 1、体温、脉搏、大、小便每日14:00常规测量，新入患者甲种体温 单连测7天后转乙种体温单。 2、血压根据医嘱测量并记录。 如遇监护期病人医嘱测量血压tidbid或体温、脉搏、血压tid/bid时，体温单上无法填写的，记录于护理记录中。 如遇医嘱测量体温、脉搏、血压tid/bid时，乙种继续沿用乙种，根据医嘱记录。 3、各病区互转沿用原病区体温单。转出科室体温单不填，由转入科室填写：转入几时 4.假出院患者体温单在34-35 上一律用“请假”两字表示，书写（详见体温单绘制）,护理记录 护理记录是具有法律效应的文书。因此，完整的高质量的护理记录起着越来越重要的作用。它不仅可提供有关病人病情和健康状况变化的信息，还可以在医疗纠纷中提供法律依据来保护护理人员。因此，护理人员在书写过程中，一定要具有法律意识，注意保存原始资料记录，勿随意涂改，重抄甚至销毁护理记录，以免降低或丢失护理记录的法律保护作用。,病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录 。 1.用黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，蓝文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 2.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 5.眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间。,6.详细记录出入量 （1）入量：包括每日饮水、食物中的含水量、TEN、输入液量、 输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。 （2）出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。 （3）根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7 ：00），并记录在体温单的相应栏内。 （4）各班小结和24小时总结的出入量需用蓝、红线标识。,7.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。 8.病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。,9.签名栏内护士签全名。 10.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记 录，病情稳定后每班至少记录1次。,三、精神科监护患者护理记录 由护士根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观记录。 精神科监护的对象： 入院一周的病人 1、记录时间采用24小时制。 2、新入院患者首次护理记录要求：写入科时间、陪同者、主诉、入院方式、神志、仪表、主要症状、体征、生命体征、过敏史、护理问题、给予的治疗、护理级别等。,3、精神科监护护理记录要求： (1)精神症状，如言语、思维、行为、情感等表现。特别是有无消极、冲动、外走等情况。 (2)躯体情况，如饮食、睡眠、发热、腹泻、排泄、褥疮、哮喘等。 （3）自理能力，如生活自理情况等。 （4）特殊情况，如肢体约束、静脉输液、鼻饲、特殊检查及治疗等护理观察。 （5）护理措施及要点。,4. 精神科监护：每天三班记录，连记七天（根据医嘱）。 5.饮食记录要求： （1）稀饭约ml （2）米饭及菜： 男约 400-500g 女约 300-400g （3）如水果、鸡蛋、馒头可以一个表示。 6.对于反复办理出入科病人（精神病护理）的护理记录，要求连续记录3天。,（四）护士交班本 1、书写时字迹清晰、整洁，白班用蓝钢笔，夜班用红钢笔。 2、按交班顺序依次书写以下内容，先写离开病室的病人：出院、转院或假出院、死亡、再写进入病室的病人：入院（转院）、最后写本班重点病人：手术、危重及有异常情况的病人。,（1）当日第一页眉栏填写正确完整。白班用蓝钢笔，夜班用红钢笔，填写年、月、日，各种数字不填单位。 （2）姓名、诊断、标记栏内只记患者的姓名。 （3）摘要栏如有新入（转入）、出院（转出）、死亡、当日手术患者均用红钢笔写以上内容并注明时间。,（4）如所交患者较多，一页不够的可另起一页，第二页不填写眉栏，只签交班姓名。 3、各班注意事项书写内容： （1）明日需做检查的患者及要求； （2）患者有特殊情况及治疗需下班注意； （3）其他 4、交班本科室必须保存一年。,我院交班报告书写要求： 1.如遇探视、感冒、转出、转入患者超过3人以上时，书写方式可参考以下格式： 项目 白班 感冒 xxx xx xxx 探视 xxx xx xxx 转入 xxx xx xx xxxx 转出 xxx xx xxx xx,（六）医嘱单、医护沟通本、医嘱查对登记 1、重整医嘱，主班护士重整完后，立即与护士长或另一名护士进行五核对，包括服药牌、医嘱、长期医嘱执行单、医护沟通本、电脑，准确无误后，主班护士在医护沟通本上签名。每周一护士长与主班护士进行医嘱大核对，护士长在医嘱查对登记中写明查对结果并签名。,2医护沟通本当班护士处理完医嘱后与治疗护士核对，准确无误后签全名，核对的医嘱，白班核对后蓝“”，中夜班的医嘱与接班护士核对后依班次打红“”。 3、医嘱核对三班五查对，上午的医嘱上午 查，下午的医嘱下午查，中班医嘱 夜班查，夜班医嘱白班查，必须有二人签全名。,（六）医嘱处理 1、长期医嘱执行时用蓝钢笔签名，停止医嘱时用红钢笔签名。临时医嘱要在时间栏内记录执行医嘱时间。 2、护士阅读医嘱后，先处理临时医嘱，后处理其它医嘱，做到先急后缓。 3、长期医嘱的处理，由主班护士分别 将治疗、护理、用药等转抄到注射单、服药单、治疗单上并签名，督促各班护士按时完成并在相应单上签注执行时间和姓名，或按医院规定的方法执行。因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师。,4、在抢救急危重患者的特殊情况下，护士执行口头医嘱时，护士必须复述一遍，需经医生确认后再执行，同时保留所有安剖不可弃去。在抢救结束后，提醒医师按规定时间、方法据实补记，护士按规定签名。 5、临时医嘱中各项医嘱内容，由执行者执行后在相应栏内签注时间和姓名。 6、停止医嘱的处理，护士在医嘱单上签名的同时，应撤去相应医嘱内容的各种治疗单并保留，以备查阅。,（七）各种治疗单记录要求 1、页面整洁，字迹清晰，日期时间按统一格式书写，在首页第一日或新的年度开始日，应填写年、月、日；在新的月份开始日，应填写月、日；其他只填日。年、月、日之间用“”相连。前后格之间日期及治疗项目依次盯齐。数据一律用阿拉伯数字表示。页码完整。 2、效果评价应具体，有针对性、个体化。统计次数准确。按顺序排列。 3.行为观察和治疗记录单项目栏内，如无划“ ”。,存在问题及规范书写要求： 1.体温单眉栏有用大写书写的（应用阿拉伯数字书写） 2.体温单入院和出院时间填写错误。（应在40-42之间填写，时间与医嘱一致，乙种体温单每格占2个字）。 3.护理记录，交班本护士长审核不及时，（每页应有护士长审核签字）。 4.护理记录，各种治疗单涂改较多（禁止涂改）。 5.治疗单行为康复治疗单评价不符合要求，统计次数不准确，时间连续有错误，签名不符合要求，大多是不签名，不总结。签名签在备注后面的。,存在问题及规范书写要求： 6.文书续页过程中页码、诊断、年龄、住院号填写错误。 7.交班报告本上病人出现病情变化无记录或缺乏连续性，如：中班交的病情，夜班无记录。 8.交班本上病人人数填写混乱。 医保出科病人总人数不变，只改实有人数 出科病人写托管。 9.交班报告中本班次遵医嘱给的口服药只写本班次及片，不写bid