急腹症临床诊断及鉴别诊断ppt课件

急腹症临床诊断及鉴别诊断,兰考东方医院普外科 王刚,急性腹痛诊治过程中面临的困惑： 起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断 病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全 身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇儿等多学科疾病及会诊 常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻 误病情、人财浪费,一、急腹症定义,急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛 为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义） 凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为 急腹症。（广义） “一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的腹部疾患”外科学 第6版 “ 急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科性，后者又称为急腹症”江绍基胃肠病学 萧树东主编,二、对腹痛机制的认识,腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理 化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。 腹内病变引起腹痛的五类刺激： 肠道扩张或收缩 脏器牵引、压迫、扭转 脏器受牵拉 化学物质刺激（如炎症介质） 脏器缺血,腹部病变产生的三类腹痛 1.内脏痛 2.躯体痛 3.放射痛,内脏痛：腹腔内脏器是由植物神经支配，疼痛多由脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。 特点： 痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感 疼痛范围广泛而弥散，定位含糊 疼痛性质和程度与脏器结构有关 疼痛部位与脏器胚胎起源有关 常伴有植物神经反射, 体格检查特点为压痛或深压痛。,躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈刀割样烧灼样。 特点： 痛阈较低、痛觉敏感。 疼痛常伴有腹膜刺激症。 定位明确。 植物神经反射缺如或少见。 体格检查：肌紧张、反跳痛。,感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Heads Zones）。定位较准确。,急性腹痛临床分类 炎症性 穿孔性 腹部病变 梗阻性 内脏破裂 缺血性 腹外病变 内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变,三、急腹症的诊断,遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元化”解释原则，不要过分依赖复杂的检查。 病史 体格检查 辅助检查 综合分析,（一）病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系 起病方式和诱因 腹痛性质 腹痛程度 腹痛部位 腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史,急腹症的诊断 （一）病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系 青壮年/中老年 育龄期妇女/男性 工种 起病方式和诱因 注意起病急缓、距就诊时间 与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、 腹外伤、剧烈活动 、上感,急腹症的诊断 （一）病史,腹痛性质（“定性”） 可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极 其关键。 持续性腹痛：炎症、出血性病变刺激腹膜 阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血 持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二者互为因果关系）,急腹症的诊断 （一）病史,腹痛程度 相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎） 程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻； 缺血；穿孔 壁层腹膜 对疼痛刺激定较好更明确，疼痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜疼痛者常静卧不动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛者常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠系膜缺血）。,急腹症的诊断 （一）病史,腹痛部位（“定位”） 最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变 脏器所在（见表1）。 腹痛伴否放射痛 可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表2）。 腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎 腹痛伴腰背部痛：胰腺炎 腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔 腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石 （放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）,表1 腹痛定位一般规律,表2 内脏疾病腹痛时的放射痛部位,（二）体格检查,体格检查是诊断急腹症的客观依据 全身情况 一般情况（T、P、R、BP ） 第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤 （黄染、淤斑、贫血） 腹部检查 检查顺序：“视、触、叩、听” “肛、殖、量、穿”。,急腹症的诊断（二）体格检查腹部检查,视诊 腹部呼吸运动/ 皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/ 腹部外形（隆起、凹陷）/ 蠕动波 /肠型 / 腹股沟、外生殖器、会阴。 触诊 由非痛部位 痛处，由浅 深 叩诊 移动性浊音，叩击痛部位。 听诊 脐右 1分钟 5分钟,急腹症的诊断（二）体格检查腹部检查,“肛、殖、量、穿”。检查无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊有很大帮助。 肛 直肠、子宫直肠陷窝 殖 阴道（宫体、宫颈、附件） 量 肝/脾/腹围 穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗,急腹症的诊断 （三）辅助检查,是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。 三大常规 例行检查。 尿潜血/尿糖 X线 胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影） B超 急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病) CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值 内镜 消化道出血 腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变,四、急腹症的临床诊断思维及程序,培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手： 1、急腹症与内科急性腹痛的判断 2、“一元化”解释所出现的症侯群 3、定性、定位、定因诊断 所有诊断、鉴别诊断均建立在 详细询问病史； 全面体格检查；合理综合分析的基础上。,急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别,外科急腹症特点 外科急腹症的特点 (1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。 (2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多“拒按”。 (3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。 (4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。 注意特殊人群对体格检查的反应，如小儿，老年人，体态肥胖者。,急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别,内科急性腹痛特点 (1) 起病可急可缓，多有前驱症状，一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。 (2)腹痛程度较轻。疼痛位置不明确，病员不能准确地指出恒定的疼痛部位。 (3)腹部无局限性固定压痛点，无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变甚至消失，肠鸣音正常或活跃。 (4)用手按压腹部，其疼痛可能减轻，经呕吐、排便排气后，腹痛有所好转。 (5)腹部扪不到包块或肿物。 (6)腹部热敷及服用解痉药物多能起到不同程度的止痛效果。 (7)腹式呼吸正常，或发病时就出现明显呼吸频率增加(可两倍于正常)。 (8)腹外病变的急性腹痛常有其他部位阳性体征：如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，心绞痛，肺部有啰音、胸膜摩擦音、心音改变等体征和症状。,妇科急性腹痛的特点 结合月经史、性生活史、妊娠史及妇科检查、阴道后穹窿诊断性穿刺的资料进行分析。若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱、阴道出血者考虑妇科疾患。,表3 急腹症和内科急性腹痛的鉴别,急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别,通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹 痛是由腹内病变，或腹外病变引起？腹痛性质是 急腹症，或内科急性腹痛？ 与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别 与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别 与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别,急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别 内科医师遇下列情况应请有关科室会诊,急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者 腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者 急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者 女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者 先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者 病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经 内科处理无好转者,急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别 （内科）肺、心血管疾病,肺炎、胸膜炎 肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、发热。 心绞痛、心肌梗塞 上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心率、心电图变化。,急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别 （内科）变态反应性疾病,过敏性紫癜（腹型） 儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水 肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛亨诺(Henoch） 型紫癜。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下 肢伸侧、臀部多见。 50%出疹1-7天后阵发性腹绞痛、持续 钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可 伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。 风湿性腹痛,急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别 （内科）血液病,白细胞减少性腹痛 白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏 膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减 少症、再障、SLE、白血病、化疗后骨髓抑制。 急性溶血、白血病,急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别 （内科）神经、精神性腹痛,腹型癫痫 儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如 绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几 分钟至数小时，一年或一日数次，可有四肢抽搐、 腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。 注意询问病史。,急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别 （内科）代谢性疾病,糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎） 酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。,急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别 （内科）中毒性疾病,铅中毒 急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐；顶压腹部绞痛处可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）；有明确的铅作业或接触（含铅汽油）。,急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别 妇科疾病,妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因 内出血： 宫外孕 肿瘤蒂扭转、破裂： 卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤 盆腔器官急性感染： 附件炎、盆腹膜炎 经血排出受阻 ： 经血逆流；宫腔、颈粘连 子宫异常收缩： 痛经、子宫腺肌症,急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别 妇科疾病,急性盆腔炎 淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。白带增 多、宫颈举痛。 卵巢破裂 滤泡破裂、黄体破裂。后者多见，1430岁育龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐，下腹压痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。宫颈坚实无触痛。,急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别 妇科疾病,卵巢囊肿（瘤）蒂扭转 突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下 腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。B超。 异位妊娠 有停经史，剧烈腹痛、腹膜刺激征、进行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反跳痛明显，阴道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆饱满、穿刺不凝血可确诊。,急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别 泌尿系疾病,肾、输尿管结石 侧腰、腹部绞痛，急性间歇性发作，放射至 腹股沟、大腿内侧、会阴部，伴恶心、呕吐、冷 汗、苍白、辗转不安；肾或输尿管区压痛、无肌 紧张；排尿异常、血尿。彩超，腹平片。,急腹症的临床诊断思维及程序 (二)定性诊断 腹内病变致急性腹痛一般由以下五种性质病变引起,炎症性 穿孔性 梗阻性 内脏破裂 缺血性,急腹症的临床诊断思维及程序 (二)定性诊断,炎症性 腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎 腹痛特点：急性炎症性疾病共同特点有： 1.一般起病较急，腹痛为持续性。 2.常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。 3.全身中毒症状的出现：T、P、白血球升高等。 常见有急性阑尾炎，急性胆囊炎，急性胰腺炎等，各有其鉴别诊断点。,急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断,穿孔性 胃、肠、胆囊等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。 腹痛特点：1.发病突然，呈突然持续性腹痛 2.腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹 3.出现典型的腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛 4.肠音减弱或消失 5.腹部X线检查可见膈下游离气体（70%) 6.诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物,LOREM IPSUM DOLOR,LOREM IPSUM DOLOR,急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断,梗阻性 肠道、胆系、输尿管 腹痛特点 急性梗阻性疾病共同特点有： 1.起病急骤，开始症状即剧烈 2.腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧 3.多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性脏器梗阻所特有的征象： 如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。 胆道梗阻时，可伴喂寒、发热、黄疸。 4.化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据。 临床常见有各种类型肠梗阻，急性胆管炎，泌尿系结石等。,急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断,内脏破裂 外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体 ） 腹痛特点 1.起病急骤，腹内出血可有外伤，女性或有停经史 2.为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻、腹膜炎较明显 3. 诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液 4.可出现出血性休克征象和移动性浊音 5.红细胞计数和血红蛋白呈进行性下降； 常见有消化道内出血，各种原因所致腹腔内出血，妇科疾病所致内出血等。,急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断,缺血性 动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾） 腹痛特点 1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史 2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时 与腹部体征不符 3、腹痛后出现中毒性休克等表现,急腹症的临床诊断思维及程序（二）定位诊断,依腹痛和阳性体征部位定位（见表3） 一般来说，起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在的部位初步判断。,表4 急性腹痛部位与疾病关系,急腹症的临床诊断思维及程序（二）定因诊断,对急腹症定性（炎症、梗阻、穿孔）、定位(腹膜、肠、胃十二指肠 ）后，终将面临定因诊断：腹膜炎（原 发？继发 ？因），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十 二指肠穿孔（肿瘤？溃疡病？） 初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖 学 ）及临床各专业知识； 常需借助辅助检查（甚或手术 / 病理）确定病变原因。,急腹症诊断思维及程序,病史,体检,辅助检查,急腹症,定 性,定 位,定 因,内科急性腹痛,腹内病变性腹痛,腹外病变性腹痛,临床急性腹痛属“异病同症”，这种诊断思路要求临床医师既要掌握多学科疾病的基础知识，也要培养、提高对各种病症的逻辑思维能力，以达到正确诊断。急性腹痛多病情复杂，对临床经验不足者来说，采取合理的方案、程序进行妥善处理远比追求莫衷一是的诊断重要。寻求诊断步骤和初步处理措施是相辅相成的，二者在过程上并不冲突：处理过程中逐步明确诊断；在明确诊断过程中实际上已对该病进行了相应处理。病情复杂时的“剖析诊断法”是诊断思维和程序处理的基本原则、全部内涵。特点：根据前一阶段所获资料决定下一步处理方法，如此进行、逐步深入到一定