急腹症的诊断思维课件

儿 科 邢彦伟,急腹症 的诊治思维,2019/5/23,canyon,急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病,特点:发病急，进展快，变化多，病情重,2019/5/23,canyon,2019/5/23,canyon,2019/5/23,canyon,国内以阑尾炎、肠梗阻、胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔及胰腺炎5种疾病多见。 城市里以胆囊炎、胰腺炎多见,农村以上消化道溃疡穿孔、肠梗阻多见。,发 病 率,腹痛的概念 腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。,腹 痛 的 分 类,最基本临床表现 按发生机制分为 内脏痛 腹壁痛 牵渉痛 转移痛,腹 痛 的 分 类,牵涉痛 Referred pain 即放射痛：腹腔内脏感受器的伤害性刺激除在原部位感知，远离刺激区域也出现痛觉； 近位牵扯痛：胃十二指肠溃疡（T7-9）； 远位牵扯痛：胆道疾病、急性胰腺炎、输尿管结石。 内脏感觉移行到体壁感觉，诊断线索。,内脏感觉神经与某一脊神经支配区域的传入纤维进入同一或相邻的脊髓节段，而在该段脊神经的皮区引起疼痛。 疼痛发生有躯体神经参与 胆囊的内脏感觉神经纤维进入脊髓T5-T9节段，而进入相同节段的体神经支配右肩与肩胛区。,发病机制：,急腹症过程中，疼痛发生机制可以相应变化 转移痛shifting pain -阑尾炎,按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症,按病变性质分类（六类-定性）： 大血管破裂或及内脏穿孔性急腹症 内脏缺血、绞窄性急腹症 炎症性急腹症 内脏梗阻性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症：腹部以外脏器病变引起）,急 腹 症 的 诊 断,1、详细了解病史，尤对诊断和鉴别诊断有关的病史，避免主观性。 2、准确的体查，急腹症随病情发展，体征逐渐明显，应反复检查、密切观察。 3、先考虑常见疾病，亦应注意其他少见病。 4、综合资料，全面分析。,诊 断 过 程,诊 断,病史（既往史、手术史、月经史、药物使用史、有害物接触史）、症状、体征、辅助检查等+鉴别诊断，全面考虑诊断 误诊原因：知识、经验（主观）、自身的复杂性-解剖变异、不典型表现、个体差异。,病 史 采 集,年龄与性别 婴幼儿以消化道畸形、肠套叠、绞窄疝多见； 儿童期以蛔虫病、嵌顿疝常见； 青壮年以急性阑尾炎、胃、十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫病好发； 老年人多见肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转。 妇女要考虑宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体滤泡破裂等。,病 史 采 集,诱因: 油腻饮食-胆囊炎，胆石症 饮酒，暴饮暴食-胰腺炎 剧烈活动-肠扭转 餐后剧烈腹痛-消化性溃疡穿孔 饮食不当-肠梗阻 既往手术史、溃疡史、黄疸史类似腹痛史及过去的治疗方法，对本次急腹症的诊断有重要意义。,急 腹 症 的 临 床 表 现,腹痛 Onset/frequency/duration 根据腹痛发作缓急程度分4类-定性 1、数秒内突然爆发的腹部剧烈疼痛-大血管破裂、穿孔 2、在1-2小时内迅速进展的腹痛-内脏严重缺血、绞窄 3、经数小时逐步进展加重的腹痛-急性炎症 4、间断性发作的绞痛-内脏梗阻 常能反映病变的性质及严重程度,1、腹痛的定位：Location/radiation 是病史收集的第一步，包括发病时最先疼痛的部位、腹痛的转移部位、腹痛的扩散，以及牵涉痛的部位。 腹部分区：9区,（1）持续性：各种原因的腹腔内炎症或脏器穿孔、破裂出血等。 （2）阵发性：空腔脏器急性梗阻或痉挛引起的绞痛。机械性肠梗阻、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。 （3）持续性伴阵发性加剧：既有炎症又有梗阻。,2、腹痛的性质：Character / Pattern,（1）梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈：如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。 （2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宫外孕 （3）急性炎症更次之。,3、腹痛的程度：Intensity,腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特定参考价值。 急性胆囊炎、胆石症放射右肩背部； 急性胰腺炎左腰背部； 尿路结石下腹部及会阴部放射。,4、腹痛的放射：radiation,5、腹痛的伴随症状：Associated symptoms,（1）呕吐：腹痛明显时可反射性引起恶心呕吐，不需特殊处理。明显呕吐为肠梗阻表现。呕吐物呈酸性胃液、胆液为高位梗阻；呕吐物有粪臭，则为低位梗阻，常伴腹胀、无排气。 （2）发热：先发热后腹痛内科疾病为主；先腹痛后发热外科疾病为主； （3）腹泻：急性胃肠炎、急性中毒、阑尾炎、盆腔炎。,（4）血便：肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、腹腔内大血管急性阻塞。 （5）血尿：泌尿系统结石或感染。 （6）休克：急性内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性穿孔、腹腔脏器扭转。,5、腹痛的伴随症状：,全身检查 注意病人神智、姿势、表情。腹膜炎病人采取保护性体位，常呈屈膝弯腰，或静卧不动；胆道蛔虫、胆石症、肠扭转病人在发作时，表现辗转不安，腹腔内出血病人面色苍白；胆道疾病可有皮肤、巩膜黄染。 此外，还要检查体温、脉搏、呼吸血压等生命体征，注意有无休克、脱水、黄疸。,急 腹 症 的 临 床 表 现,体格检查是诊断、思维的客观依据 腹部检查基本要求： 体位：仰卧，屈髋屈膝40-60,双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧 充分暴露：上至乳头线，下到大腿中上段,两侧至腋后线，腹股沟区 检查顺序：“视、听、叩、触”+“肛、殖、量、穿”,急 腹 症 的 临 床 表 现,急 腹 症 的 临 床 表 现,体征： 视诊Inspection：腹型-对称、膨隆、上腹胀满、局部隆起、舟状腹、蛙状腹、胃型、肠型和蠕动波，腹式呼吸减弱或消失，手术疤痕，疝。 听诊Auscultation：振水音；肠鸣音，听诊要足够时间，血管杂音。 叩诊Percussion ：全腹鼓音、肝浊音界、移动性浊音、叩击痛。,急 腹 症 的 临 床 表 现,触诊Palpation ：顺序、压痛程度、部位。 肌紧张：肌抵抗板状腹；老年患者假阴性； 反跳痛：最重部位病变所在； 脏器触诊： 包块：急性胆囊炎、胰腺炎、阑尾周围脓肿、肠套叠、肿瘤、动脉瘤等。 肛门指诊：原则-下腹痛患者；盆位阑尾、低位直肠癌、肠套叠、粪块梗阻、妇科疾病。,辅助检查是诊断思维的重要依据 首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。 适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。,辅 助 检 查,辅 助 检 查,实验室检查 影像学检查 腹腔穿刺 腔镜检查,辅 助 检 查,（一）实验室检查 血常规：必查-感染程度、贫血或脱水、凝血功能、血型。 尿、便常规：尿-比重、红细胞、尿胆素和尿胆原；大便-肠炎、出血。 其他血、尿检查：疑难危重者-电解质、肝肾功、血气、淀粉酶等。,辅 助 检 查,（二）影像学检查 超声波检查：胆道首选。 普通X线检查：平片和造影。 平片：上消穿孔、肠梗阻（含闭襻）、阑尾炎、泌尿系结石。 造影：肠套叠-杯状、乙状结肠扭转-鸟嘴。避免使用钡剂 CT扫描：使用，实性脏器占位、腹腔脓肿、肠系膜血管疾患、夹层动脉瘤、急性胰腺炎动态观察。 选择性血管造影：CTA 怀疑血管疾患时。 放射性核素检查：伴出血，明确出血部位。,2019/5/23,canyon,阑尾炎CT,2019/5/23,canyon,内镜检查（梗死）,辅 助 检 查,（三）腹腔穿刺 移动性浊音阳性或证实有腹腔积液时； 部位：肠粘连、肠胀气、局部炎症、包块、囊肿、血管瘤等时 穿刺液性质及诊断性腹穿 不凝血-肝脾破裂 淡血性-出血坏死性胰腺炎（无臭），肠绞窄坏死（粪臭） 无味性浑浊液-阑尾炎穿孔 粪臭性浑浊液-肠穿孔 胆汁样液体-胃、十二指肠溃疡穿孔，胆囊炎穿孔,辅 助 检 查,（四）腔镜检查 消化道内镜检查：胃镜、肠镜、ERCP。 腹腔镜检查：用于疑难急腹症的诊断与治疗。,急腹症的病情变化快、治疗效果与诊断及时和准确与否密切相关。早期诊断和及时治疗可获良好效果，延迟诊断则治疗效果差，术后并发症多，死亡率也高。对急腹症诊断要求明确：,诊 断,有无急性腹膜炎。 有无手术指征。 能否除外内科疾患：大叶性肺炎、胸膜炎、心绞痛、急性心肌梗塞、急性胃肠炎、铅中毒等。 应排除妇科疾患。 可否暂时非手术治疗，待病情发展时再及时手术。 综合上述病史及体格检查进行综合分析，大多能明确诊断。但有少数病例仍难确定诊断，其中多数需剖腹探查才能确诊。,诊 断,诊 断,（二）鉴别诊断 是腹腔外疾病么？ 是内科急腹症么？ 是妇科急腹症么？ 是什么疾病造成外科急腹症？,诊 断,（二）鉴别诊断 是腹腔外疾病么？ 全身疾病、胸部和神经系统疾病； 大叶肺炎、胸膜炎，急性心脏疾患 内分泌和代谢病：尿毒症、糖尿病危象、Addisons disease危象、血紫质病等 血液病：急性白血病、镰状细胞贫血危象 免疫系统：急性风湿热、系统性红斑狼疮、多发性结节性动脉炎等 金属中毒 神经系统：脊髓结核危象、癔病。,诊 断,（二）鉴别诊断 是内科急腹症么？内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按。 急性胃肠炎 急性肠系膜淋巴结炎 原发性腹膜炎 肠蛔虫病、急性非特异性盲肠炎、血卟啉病、腹型紫癜等。,诊 断,内科疾病出现的腹痛，其病理生理和病理解剖涉及面很广，牵涉到呼吸、循环、消化、血液、泌尿、代谢、内分泌、神经等各系统和各器官，腹痛仅仅是复杂的病变中的一个表现，因此，诊断可能比外科急腹症更为复杂和困难。,诊 断,（二）鉴别诊断 是妇科急腹症么？ 婚育、生产、月经史 急性盆腔炎 卵巢滤泡或黄体破裂：卵巢滤泡破裂多在两次月经中期即第一次月经后12-14日内；黄体破裂在月经中期后即下次月经前14日内。 卵巢囊肿扭转 输卵管妊娠破裂：停经后阴道流血者应考虑宫外孕；,诊 断,（二）鉴别诊断 是什么疾病造成外科急腹症？ 30余种 最常见：80%，依次-急性阑尾炎急性肠梗阻急性胆囊炎溃疡病急性穿孔急性胰腺炎急性胆管炎。 罕见：腹主动脉夹层动脉瘤,区别对待：不但根据各疾病的程度,还需按男女老幼、体质、地区、社会情况等考虑。 是否需手术：大多数病人需手术治疗,但对有一些疾病,因程度轻可以非手术治疗。然必须严密观察,必要时立即手术。 手术时机：要速决,要在出现并发症之前,这要有一时间观念,但要作好短期而必要的术前准备。亦要避免过多剖腹探查。 手术方法：根据全身情况及条件,争取一次手术解决;力求手术简单解决主要矛盾,治 疗 原 则,急 腹 症 的 处 理,严密观察病情 并非所有的急腹症都需要急诊手术或紧急手术。有两种情况，可以暂时观察： 诊断不明确，一时难以和内科疾病引起的腹痛鉴别。（阴性探查）,严密观察病情,病情变化不大，经过一段时间非手术治疗，病情稳定或好转，如胆道蛔虫病、急性单纯性胰腺炎、空腹时发生的十二指肠穿孔、不完全性肠梗阻等，这几种急腹症有时经过禁食、输液、胃肠减压、抗炎等处理，原有的病情能够缓解甚至完全治愈。,治 疗 原 则,手术治疗 手术适应症 常见疾病：急性阑尾炎、梗阻性化脓性阑尾炎、化脓或坏疽性胆囊炎、溃疡病急性穿孔伴弥漫腹膜炎、绞窄性肠梗阻、肝癌破裂出血等 诊断不明的，非手术治疗难以遏制病情发展 严密观察，病情有发展的：空腹穿孔伴局限腹膜炎、单纯肠梗阻等,体检发现： 肌紧张或肌强直，尤其范围弥散者； 局部压痛严重； 腹胀加重；直肠出血伴休克或酸中毒 高热或低血压病人伴腹痛或直肠肿物； 腹部体征不肯定但合并： 1败血症（高热白细胞升高神志改变） 2出血（不能解释的休克或酸中毒） 3可疑缺血（酸中毒发热心率加快） 4保守治疗后加重 放射科发现： 气腹；进行性腹胀；造影液外渗； 扫描中见到占位性病变，伴发热； 血管造影示肠系膜血管堵塞； 内镜发现： 穿孔性或失控性出血病变 腹腔穿刺发现： 血胆汁脓肠内容物或尿,急腹症病人急诊手术的指征,思维程序参考： *是否急腹症 腹内或腹外 腹内是否为外科急腹症 是否需急诊手术 *首先警惕排除危重型急腹症 *多考虑常见病 *动态观察和留观随访的重要意义 *重视老年患者,临床常见的急腹症的特点, 转移性右下腹疼痛伴消化道症状、发热 右下腹麦氏点固定压痛，或腹膜 刺激征 血常规白细胞增加，中性粒细胞增加,阑尾炎,中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，Murphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸,急性胆囊炎、胆石症,胆囊结石,急性胰腺炎, 暴饮暴食史 上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴 恶心呕吐 腹胀明显，腹部压痛，或伴有反跳痛、 肌紧张 血、尿淀粉酶明显升高 B超或CT胰腺肿胀、密度不均，胰腺 周围有渗出,胃、十二指肠穿孔,溃疡病史 突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至 全腹，可伴有消化道症状 明显腹膜刺激症，“板状腹”，肝浊音 界缩小或消失 X线检查膈下有游离气体 分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期,肠系膜动脉栓塞,中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。,