恶性高血压ppt演示文稿课件

高血压危象及肾损害,首都医科大学附属北京友谊医院 刁宗礼,概念区分,恶性高血压：1914年提出 (1)血压急剧升高，舒张压130mmHg (2)眼底病变：出血、渗出(级)和(或)视乳头水肿(级) (3) 63-90累及肾脏，心、脑受累等，死亡率高 急进性高血压： 1921年提出 (1)舒张压140mmHg (2)眼底病变级 (3)无肾功能衰竭 (4)是恶性高血压的前驱,高血压急症：(1)收缩压 180 mmHg或舒张压120mmHg (2)即将发生严重靶器官损害或靶器官损害急性加剧 高血压亚急症 ：(1)收缩压180 mmHg或舒张压120mmHg (2)无靶器官损害 高血压危象： 包括高血压急症、高血压亚急症； 1% 高血压患者会在某一阶段发生高血压危象,概念区分,诱因 疲劳、寒冷刺激、神经过度紧张、急慢性疼痛、停服降压药等 病因 原发性高血压：约37% 继发性高血压：60%-80% -肾实质性疾病：lgA肾病最常见 -肾血管性疾病：肾动脉狭窄 -内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、库欣综合征征、原发性醛固酮增多症 -其他,诱因、病因,临床表现,高血压脑病：脑水肿和颅内压增高 眼底改变： 视力模糊,视力丧失, 急性脑血管意外：出血性脑血管意外、血栓性脑血管意外 血栓性微血管病：溶血、贫血、血小板减少 急性冠脉综合征 急性心力衰竭 急性主动脉夹层,肾脏损伤表现: 血尿：20%肉眼血尿 蛋白尿：非肾小球疾病（1g/L） 肾小球疾病（2-3g/L） 急性肾功能不全：80%-90%初诊时可有，严重者透析 白细胞尿：75%,肾脏病理,血管损伤（肾脏弓状动脉、小叶间动脉及入球小动脉） -增生性动脉内膜炎：“洋葱皮”样改变：管壁增厚，管腔狭窄 -小动脉纤维素样坏死：纤维蛋白血栓形成，管腔狭窄、闭塞 肾小球：局灶节段纤维素样坏死 -原发性高血压病：缺血性萎缩、局灶性硬化、小血栓、新月体 -肾实质性高血压：缺血性病变+基础肾小球病的特点 肾小管间质： -急性肾小管坏死：肾小管可出现上皮细胞脱落、再生等样病变 -间质水肿、炎症细胞浸润 -肾间质纤维化，肾小管萎缩,鉴别诊断,病因鉴别：原发、继发 急进性肾炎： -肾脏表现更严重 -少尿或无尿 -舒张压常低于130mmHg -ANCA、GMB抗体、肾活检可鉴别 表现为微血管病性溶血时,需与其他类型TMA鉴别： -硬皮病 -溶血尿毒综合征 -血栓性血小板减少性紫癜,肾活检,恶性高血压患者的肾活检指征（血压控制后才考虑）： 表现为急性肾炎综合征时，不能除外新月体肾炎或急性肾炎者 蛋白尿量大，尤其当血压平稳后尿蛋白量仍然较大，不除外肾实质性疾病,治疗-降压原则,JNC7：第1小时MAP降低幅度25% 2-6 小时之内血压降至160/100-110 mmHg 24-48 小时之内血压逐渐降至正常 ESH/ESC：第1小时MAP降低幅度25% 急性脑卒中、急性主动脉夹层、急性左心衰等除外,静脉： 非选择性血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油 -受体阻滞剂：盐酸乌拉地尔（亚宁定）、酚妥拉明 -受体阻滞剂：拉贝洛尔、艾司洛尔 钙通道阻滞剂：地尔硫卓、尼卡地平 口服：联合用药 ACE-I /ARB ：一线用药，但肾功能不全时会急性肾衰和高钾 钙通道阻滞剂 利尿剂：血容量不足慎用，会进一步激活RASS ； 出现水钠潴留或心力衰竭时，可用,治疗-降压药物,主动脉夹层：15-30分钟内将SBP降至100mmHg，心率控制在50-60次/分。首选拉贝洛尔、硝普钠、尼卡丁平、乌拉地尔，禁用肼苯哒嗪、硝苯地平，反射性兴奋交感神经、增加主动脉壁的切应变力。 急性左心衰：迅速降压减轻心脏负荷，1小时内将MAP降至80mmHg。首选硝普钠、硝酸酯类，也可选-受体阻滞剂，不选-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。 急性冠脉综合征：积极血压，减少耗氧，但不可影响冠脉灌注。溶栓前控制在160/100mmHg以下，首选硝酸酯类，也可选硝普钠、-受体阻滞剂、-受体阻滞剂，不用钙通道阻滞剂。,治疗-特殊类型,高血压脑病：MAP在2-3小时降低20%-30%。首选乌拉地尔、拉贝洛尔、 尼卡地平，避免有中枢副反应的药物如利血平、可乐定等，经过2-6小时降压未改善应除外其他脑病。 出血性脑卒中：积极降压，尤其当SBP200mmHg、有颅内高压时，但血压过低会引起缺血性脑梗死。首选拉贝洛尔、尼卡丁平、乌拉地尔，不选硝普钠，会增高颅内压。 缺血性脑卒中：不积极降压，保持SBP160mmHg。首选硝普钠、尼卡地平、拉贝洛尔等。,恶性高血压合并尿毒症时需肾替代 血透？ 腹透？ 无肾实质疾病时，可能会脱离透析 防止过度脱水加重肾缺血,治疗-肾替代,谢谢！,高血压视网