昏迷的诊断及治疗课件

昏迷的诊断及治疗,唐山工人医院神经内科 马建国,一 昏迷的概念及临床分类,昏迷是脑功能衰竭的表现，占综合医院急诊3%（国内统计神经科60%，国外内科60%） 1、觉醒状态（脑干网状上行激活系统） 意识内容（大脑半球功能完整） 昏迷是以上两部分的功能障碍(plum)。是 脑功能发生高度抑制的病理状态。,2、临床分类（Mayo clinic） 觉醒程度分级： 嗜睡-1级，昏睡-2级，浅昏迷-3级，深昏迷-4级 意识内容障碍分类： 精神错乱（Confusion） 谵妄状态：错乱+幻觉、妄想 意识浑浊（Clouding of consciousness）不 能觉醒。 Plum（1972）,二 昏迷的病生理及神经病理基础：,1、意识与昏迷的解剖生理基础： 上行网状激活系统（脑桥上段、中脑被盖部、 间脑） 上行网状抑制系统（脑桥、延髓腹侧）Magni （1959）巴比妥试验 边缘系统（记忆、情绪） 大脑两半球 2、脑不同部位损害与昏迷的关系： 大脑半球、丘脑、下丘脑、中脑、桥脑、延髓 3、脑水肿： 血管源性、细胞毒性、间质性,4、脑疝与昏迷： 大脑镰下疝、小脑幕切迹疝、枕大孔疝 5、昏迷的神经生化病理： 能量代谢障碍为主（低血糖、感染、中毒、维生素缺乏） 神经元膜通透性改变为主(水电解质、PH、EP) 神经突触传递障碍 中枢神经兴奋性递质：Ach、NE(去甲肾上腺素)、儿茶酚胺。 中枢神经抑制性递质：5-HT、甘、丙、丝氨酸。 假递质：苯乙醇胺。,全身性疾病：急性感染，内分泌代谢，水电解质，心血管，外源性中毒，物理性。 颅内病变：（有局灶性体征）脑血管病，外伤，颅内感染，占位，脱髓鞘病，癫痫状态。 病因在不同地区和医院不同，与病种有关。 2、昏迷的病史与全身检查： 病史：（1）昏迷的起始及被发现过程。 （2）伴发症状，抽搐，脑膜刺激征，局灶性体征。 （3）昏迷发生的年龄和季节。 （4）现在及过去病史中有无伴发病症。 （5）昏迷病人现场所见。 （6）昏迷病人情绪，性格，生活状况。 生命体征变化：BP，P，R，T 一般体格检查：皮肤黏膜，触诊，气味，听诊。,3、昏迷的神经学检查： 1）昏迷程度评定：Glasgow评分（1974） 睁眼（4级）,言语反应（5级）,运动反应（6级） 正常-14分 7分-昏迷 3分-预后不良 1981年（Greenberg)提出加脑干反射,呼吸状态。 2）脑膜刺激征与眼底检查,3）呼吸节律失常 4）瞳孔对光反射：脑损害不同部位的瞳孔变化 代谢性、药物性昏迷 5）眼球运动：闭眼、眨眼反射、角膜反射、眼脑反射、 眼前庭反射、眼球游动、眼球浮动、眼 球震颤、凝视、核间性眼肌麻痹。 6）运动反应：面瘫、肢瘫、去皮质强直、去大脑强直、 抽搐、扑翼样阵颤。 7）感觉及反射 与昏迷病人脑部损害定位的关系 昏迷病人眼征很重要,a,b,c,d,a 间脑早期,.瞳孔小及光反射存在,反射性眼球运动存在,对疼痛的运动反应是目的性或半目的性,常不对称. b 间脑晚期,所见相似,除疼痛刺激可导致去皮层姿势,也可为不对称. c 中脑受累,瞳孔固定且中等大小(约5mm),眼球反射性内收受损,疼痛诱发去脑(伸直)姿势. d 进展累及脑桥或延髓时,也导致固定中等大小瞳孔,伴反射性外展及内收消失,对疼痛刺激无运动反应或仅有下肢屈曲.,昏迷患者的通气类型:陈施呼吸和中枢性过度通气见于代谢紊乱和脑不同部位结构病变,对导致昏迷疾病的定位无意义.共济失调性呼吸或叹息样呼吸常见于脑桥延髓病变.,4、昏迷的实验室检查： 血、尿常规，生化，血气，脑脊液，影像， 脑电图，诱发电位。 5、特殊类型的意识障碍： 去皮质状态，无动性缄默，闭锁综合征 （plum,1966），持续性植物状态（1972）。,Glasgow-Pittsberg昏迷量表,昏迷的鉴别诊断途径,、脑干反射正常，无单侧体征 A、半球的解剖学病变 1、 脑积水 2、双侧硬膜下血肿 3、闭合性颅脑外伤引起的双侧挫伤/水肿，SAH B、无占位病变的双侧半球功能障碍（CT正常） 1、药物-毒物的摄入（毒物学分析） 2、内源性代谢性脑病（葡萄糖，氨，钙，渗透压性 PO2、PCO2，尿素氮，钠） 3、休克，高血压性脑病 4、脑膜炎（CSF分析）,5、非疱疹病毒性脑炎（CSF） 6、癫痫（EEG） 7、Reye综合征（氨，颅高压） 8、脂肪栓塞 9、CT正常的珠网膜下腔出血（CSF） 10、急性播散性脑脊髓炎 11、急性出血性白质脑病 12、严重的Alzheimers病和CJD 、脑干反射正常（有或无单侧第三颅神经麻痹），单侧运动体征 A、单侧占位性病变,1、脑出血（基底节，丘脑） 2、大面积梗塞伴周围水肿 3、疱疹病毒性脑炎（颞叶损害） 4、硬膜下或硬膜外血肿 5、脑瘤伴水肿 6、具有多发性梗塞的血管炎 7、脑脓肿伴水肿 8、附加在原发存在的局限病变（中风）上的代谢性疾病 9、脑垂体卒中 B、伴有弥漫性半球功能障碍的不对称体征 1、具有不对称体征的代谢性脑病 2、硬膜下血肿（CT，DSA）,3、血栓形成性血小板减少性紫癜（血片） 4、癫痫伴局限性发作或癫痫后状态（EEG） 、多发性脑干反射异常 A、脑干内解剖异常 1、脑桥，中脑出血，梗塞 2、小脑出血，肿瘤，脓肿，梗塞 3、半球占位病变引起严重脑干受压 4、脑干肿瘤或脱髓鞘 5、外伤性脑干挫伤，出血,B、没有占位病变的脑干功能障碍 1、基底动脉血栓形成引起脑干中风（临床 DSA） 2、严重的药物过量（毒理学分析） 3、脑干脑炎 4、基底动脉性偏头痛 5、脑死亡,四 昏迷病人的预后及脑死亡诊断：,预后基于大脑半球和脑干损害程度。 脑死亡定义：中枢神经系统不可逆损害。 其严重程度不能维持人体呼吸及心血管功 能，全部脑功能完全丧失。 诊断标准：哈佛标准（1968）4条 （1）各种感觉和反射消失。 （2）无自主呼吸。 （3）无反射活动 （4）脑电图平直等电位，24小时重复。,五 昏迷病人的处理：,应分别轻重缓急，急性期密切观察，避 免脑第二次打击。 1、最初的生命支持（5分ABC) 心肺复苏，转运，脑保护，抗癫痫。 2、进一步的处理： 脱水，抗感染，抗休克，稳定内环境， 完善实验室诊断，病因治疗，冬眠疗法。 3、针对并发症的处理： 抗感染，营养支持。,4、护理注意事项： (1)昏迷病人的生理监测：BP，P，R，ECG，EEG，CVP， ICP（0720Kpa）。