正常分娩期产妇的护理ppt幻灯片课件

正常分娩期产妇的护理,学习目标：,掌握：影响分娩的四个因素、临产的诊断标准、产程分期、各产程的临床表现及护理措施。 熟悉：枕先露的分娩机制、先兆临产的表现。 了解：分娩镇痛的概念及护理措施。,2,*正常分娩定义与分类,定义： 妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩 分类 早产：28 36周末 足月产：37周 41周末 过期产：满42周及以上,3,分娩动因,分娩发动原因复杂，公认是多因素综合作用的结果 机械性理论 内分泌控制理论 孕妇方面：前列腺素、缩宫素、雌激素与孕激素、内皮素 胎儿方面：下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动 神经介质理论：A受体 B受体,分娩 动因,神经 介质,机械性,内分泌 控制,4,*决定分娩的因素,产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量 产道：胎儿娩出的通道 胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形 精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激,决定分娩的因素,产力,精神,产道,胎儿,5,（一）产 力：将胎儿及其附属物从宫腔逼出的力量 *,子宫收缩力（简称宫缩） 临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程 腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压） 第二产程重要辅助力量，帮助胎儿娩出 第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出 肛提肌收缩力 第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出， 第三产程协助胎盘娩出,6,子宫收缩力 : 临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程,*特点 节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛 对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈 极性：宫底2倍强度于子宫下段 缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失,7,子 宫 收 缩 的 节 律 性,强度,宫缩期,宫缩期,间隙期,衡量宫缩标准,宫缩持续时间由短到长,宫缩间隙时间由长到短,宫缩的强度由弱到强,宫缩的节律性有利于胎血循环,8,对称性,极 性,子 宫 收 缩 对 称 性 和 极 性,特点： * 宫底部收缩力最强 * 子宫体收缩力其次 *子宫下段收缩最弱,9,子宫收缩的缩复作用,特征：每当宫缩时肌纤维缩短， 间歇时肌纤维松弛， 但不恢复到原来的长度。,使子宫上部肌壁增厚宫腔变小， 迫使胎先露下降及宫颈管消失。,10,（二）产 道：胎儿娩出的通道,分为 骨产道（真骨盆） 骨盆入口平面 中骨盆平面 骨盆出口平面 骨盆轴与骨盆倾斜度 软产道：子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道 子宫下段形成 宫颈的变化 骨盆底、阴道和会阴的变化,11,骨产道-骨盆入口平面,入口前后径（真结合径）： 耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中点的距离，正常值平均11cm 入口横径： 左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm 入口斜径： 骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离，左右各一，正常值平均12.75cm,12,骨产道-中骨盆平面,骨盆最小的平面和最狭窄的部分 中骨盆前后径： 耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm *中骨盆横径（坐骨棘间径）： 两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm,图7-4,13,骨产道-骨盆出口平面,出口前后径： 耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm *出口横径（坐骨结节间径）： 两坐骨结节末端内缘的距离，正常值平均9cm,图7-5,14,骨产道-骨盆出口平面,*出口前矢状径： 耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm *出口后矢状径： 骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。 若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出,15,骨产道-骨盆轴与骨盆倾斜度,骨盆轴： 连接骨盆各平面中点的假想曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩机制 骨盆倾斜度： 妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60,16,软产道-子宫下段形成,*由非孕时长约1cm的子宫峡部伸长而成,孕12周后子宫峡部扩展成宫腔的一部分。孕末期拉长形成子宫下段。可长达710cm,17,软产道-宫颈的变化,宫颈管消失： 初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张 经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行 宫口扩张： 临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指 宫口开全时达10cm,18,宫 颈 管 的 变 化,宫颈管,缩短,消失,宫颈口扩张 开全,19,宫 颈 管 的 消 失（effacement of cervix）,20,宫 颈 口 的 开扩张（dilatation of cervix）,促使宫口 扩张因素： 子宫收缩力 羊膜囊的压力 胎先露的压迫,21,（三）胎儿因素,胎儿大小： 决定分娩难易的重要因素之一 胎头颅骨： 由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。 颅骨间缝 隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。 颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门），及后囟（小囟门）,22,胎 儿（fetus）,取决于：,胎儿大小,胎 位,胎头径线,胎儿畸形,胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎儿过大致胎头经线大，颅骨较硬，不易变形，造成难产。,23,胎头径线,双顶径： 两侧顶骨隆突间距离，妊娠足月时平均约9.3cm 枕额径： 鼻根上方至枕骨隆突间距离，妊娠足月时平均约11.3cm,24,胎头径线,枕下前囟径： 前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离，妊娠足月时平均约9.5cm 枕颏径： 颏骨下方中央至后囟顶部间距离，妊娠足月时平均约12.5cm,25,胎儿因素,纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道 头先露 臀先露 横产式：足月活胎不能通过产道 肩先露 胎儿畸形：脑积水 无脑儿,26,（四）精神心理因素,分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源 产妇情绪改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足子宫收缩乏力，产程延长 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化胎儿窘迫 耐心安慰，鼓励孕妇进食 教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术 开展陪伴分娩（Doula制度）,27,精神心理因素,情绪改变,焦虑和恐惧,28,*第二节 枕先露的分娩机制,胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程,衔接 (engagement) 下降 (descent) 俯屈 (flexion) 内旋转 (internal rotation) 仰伸 (extention) 复位(restitution)及外旋转(external rotation) 胎儿娩出,29,衔 接,内旋转,下 降,俯 屈,复位及外旋转,仰 伸,胎身娩出,30,下 降（desent）,胎头沿骨盆轴前进的动作。,下降的因素有： 宫缩时通过羊水传导。压力 经胎轴传至胎头。 宫缩时弓底直接压迫胎臀。 腹肌收缩使腹压增加。,下降 是判断产程进展的重要指标,31,枕先露分娩机制,必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程。,32,第三节 临产的诊断及产程分期,一 先兆临产,出现预示不久将临产的症状 假临产 (false labor) 宫缩不规律，持续时间短，强度不增加 胎儿下降感（lightening） 见红（show） 流血超过月经量是注意前置胎盘， 胎盘早剥等,33,二 临产的诊断,规律且逐渐增强的子宫收缩， 持续30秒或以上，间歇56分钟 ( 30”/5-6) 同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降,34,三 总产程及产程分期,总产程（total stage of labor）从规律性子宫收缩开始至胎儿、胎盘娩出为止即分娩全过程。 第一产程 (first stage of labor)： 临产至宫口开全（10cm） 宫颈扩张期。初产妇1112小时，经产妇68小时。 第二产程 (second stage of labor)： 胎儿娩出期。初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。 第三产程 (third stage of labor)： 胎盘娩出期。5-15分钟，不超过30分钟。,35,第四节 分娩期产妇的护理,第一产程（宫颈扩张期） 第二产程（胎儿娩出期） 第三产程（胎盘娩出期）,36,第一产程 临床表现（临产至宫口开全10cm）,规律宫缩： 产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习 称“阵痛”。 ( 30”/5-6) ( 40”/1-3) 宫口扩张： 临产后规律宫缩的结果 0-10cm 胎头下降程度： 决定能否经阴道分娩的重要观察项目 胎膜破裂： 羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时,37,产程观察及处理,可采用产程图（partogram）观察产程,1.子宫收缩：胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标 定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间，强度。 ( 30-40”/2-3) 2.宫口扩张及胎头下降 3. 胎 心：胎儿监护仪 听诊器 4.其他,38,39,2.*宫口扩张及胎头下降（产程图）,宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）： 潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张3cm。8-16小时 活跃期：宫口扩张3cm10cm。需4-8小时 活跃期又分为3期： 加速期：3cm-4cm，约需1小时30分； 最大加速期：4cm-9cm，约需2小时； 减速期：9cm-10cm，约需30分钟。 胎头下降曲线：S0 S-2 S+3 以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度,40,4.其他,胎膜破裂： 立即听胎心，观察羊水性状和流出量同时记录破膜时间 精神安慰 血压： 产程中每隔46小时测量一次 饮食与活动： 鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分 排尿与排便： 鼓励每24小时排尿一次,41,4.其他,肛门检查 阴道检查： 适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者,42,第二产程临床表现（胎儿娩出）,未破膜者人工破膜 产妇有排便感，不自主地向下屏气 *胎头拨露 *胎头着冠 胎儿娩出,43,产程观察及处理,密切监测胎心： 每510分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩 指导产妇屏气： 产妇正确反复的屏气动作，能加速产程进展 接产准备： 初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备,腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压） 第二产程重要辅助力量，帮助胎儿娩出 第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出,44,接 产,会阴撕裂诱因： 会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快 接产要领： 保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口 接产步骤,45,会阴切开,会阴切开指征： 会阴过紧或胎儿过大，或母儿有病理情况急需结束分娩者 会阴切开术包括： 会阴后-侧切开术 会阴正中切开术,46,第三产程临床表现（胎盘娩出）,*胎盘剥离征象： 宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上 阴道口外露的脐带自行延长 阴道少量流血 接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩,47,根据剥离开始部位及排出方式分两种： 胎儿面娩出式：多见，胎盘胎儿面先排出，随后见少量阴道流血。胎盘从中央开始剥离,母体面娩出式：少见，胎盘母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流血。胎盘从边缘开始剥离,48,第三产程观察及处理（新生儿处理 ）,清理呼吸道 处理脐带：剪断、消毒、包扎 新生儿阿普加评分（Apgar score）及其意义： （10-10-10） 出生后 1分钟、 5分钟、10分钟时再次评分,49,新生儿阿普加评分（Agapar评分）,810分属正常新生儿； 47分为轻度窒息（青紫窒息）； 03分为重度窒息（苍白窒息）,50,新生儿阿普加评分（Agapar评分）,一分钟评分反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切 新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标 临床恶化顺序为 皮肤颜色呼吸肌张力反射心率。 复苏有效顺序为 心率反射皮肤颜色呼吸肌张力。 肌张力恢复越快，预后越好,51,第三产程产程观察及处理（胎盘的处理）,协助胎盘娩出 检查胎盘胎膜： 有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或大号刮匙清宫 仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出 注意